Лечение рака почек

Люди с распространенным раком почки (метастатическим раком) часто получают несколько видов терапии, такое лечение проводится поэтапно.

Активное наблюдение

Активное наблюдение — наблюдение за опухолью с регулярными диагностическими обследованиями и посещениями клиники. Оно эффективно у пожилых пациентов и пациентов, имеющих небольшую опухоль почки и другое серьезное заболевание (сердца, легких, хроническое заболевание почек), которое препятствует противоопухолевому лечению или увеличивает связанный с ним риск осложнений.

У некоторых пациентов с раком почек активное наблюдение используется до тех пор, пока они имеют минимальные симптомы (или вообще не имеют симптомов), даже если рак распространился на другие части тела. Прогрессирование заболевания и ухудшение состояния пациента — повод начать системную терапию.

Хирургические методы лечения

Хирургический метод лечения — это удаление опухоли и некоторых окружающих здоровых тканей во время операции. Если рак не распространился за пределы почек, единственным необходимым лечением может быть операция по удалению опухоли, части почки или всей почки и, возможно, близлежащих тканей и лимфатических узлов.

Типы операций при раке почки

Радикальная нефрэктомия. Обычно проводится при лечении большой опухоли, когда здоровой ткани почки остается мало: удаляется опухоль, пораженный орган и окружающие ткани. Если болезнь затрагивает близлежащие ткани и окружающие лимфатические узлы, проводится радикальная нефрэктомия и удаление лимфатических узлов. Если рак распространился на надпочечник или близлежащие кровеносные сосуды, хирург может удалить надпочечник (адреналэктомия) и части кровеносных сосудов. Иногда опухоль почки растет непосредственно внутри почечной вены, и на пути к сердцу опухолевый тромб может прорастать в полую вену. В этом случае для безопасного удаления всех опухолевых изменений необходимы сложные сердечно-сосудистые хирургические вмешательства.

Частичная нефрэктомия. Хирургическое удаление опухоли и части здоровой ткани почки. Этот вид хирургического вмешательства сохраняет функции почек и снижает риск развития хронических заболеваний почек после операции. Исследования показали, что частичная нефрэктомия эффективна при опухолях T1 во всех случаях, когда операция возможна.

Лапароскопическая и роботизированная хирургия (минимально инвазивная хирургия). Во время лапароскопической операции доступ к органам осуществляется через несколько небольших проколов брюшной стенки. Через эти проколы хирург вводит лапароскопические инструменты для полного удаления почки или выполнения частичной нефрэктомии. Иногда при проведении операции хирург может использовать роботизированные инструменты. Роботизированная хирургия может занять больше времени, но менее травматична. Лапароскопический и роботизированный подходы требуют специальной подготовки. Важно заранее обсудить потенциальные преимущества и риски таких операций с хирургом и быть уверенным в том, что у хирургической команды есть опыт их проведения.

Нехирургическое лечение опухолей

Иногда хирургическое лечение не показано из-за особенностей опухоли или общего состояния здоровья пациента. В таких случаях могут быть рекомендованы следующие манипуляции:

Радиочастотная аблация (РЧА). Удаление патологически измененных тканей методом выжигания электрическим током определенной частоты. Процедура выполняется интервенционным радиологом или урологом. Пациенту вводят седативный препарат и проводят местную анестезию для обезболивания.

Криоаблация (криотерапия или криохирургия). Замораживание раковых клеток с помощью металлического зонда, который помещают в опухолевую ткань через небольшой разрез. Для направления зонда используется компьютерная томография и ультразвук. Процедура требует общей анестезии в течение нескольких часов и выполняется интервенционным радиологом. Некоторые хирурги комбинируют криоаблацию с лапароскопическим удалением опухоли, хотя полномасштабных исследований по этой теме не проводилось, соответственно полных и достоверных данных, доказывающих эффективность такой методики, пока нет.

Системная терапия

Системная терапия — это использование лекарственных препаратов для уничтожения раковых клеток. Медикаменты принимаются перорально или вводятся внутривенно, с током крови они распространяются по всему телу и воздействуют на раковые клетки. Системную терапию обычно назначает онколог, врач, специализирующийся на лечении рака с помощью лекарств.

Типы системной терапии для лечения рака почки: таргетная терапия, иммунотерапия, химиотерапия. Пациент может получать один вид системной терапии или комбинацию лекарств. Препараты системной терапии также могут использоваться в рамках лечения, которое включает в себя хирургическую и/или лучевую терапию.

Таргетная терапия

Таргетная терапия — лечение, направленное на конкретные «мишени» в опухоли: гены, белки и рецепторы клеточных мембран, способствующие росту и выживанию раковой клетки. Этот вид лечения блокирует рост и распространение раковых клеток, минимально повреждая здоровые клетки.

Виды таргетной терапии рака почек:

Антиангиогенная терапия. Этот вид лечения направлен на прекращение ангиогенеза — процесса создания новых кровеносных сосудов. Большинство клеток рака почек имеют мутации гена VHL, которые приводят к тому, что рак производит большое количество определенного белка, известного как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). VEGF контролирует образование новых кровеносных сосудов, поскольку опухоль нуждается в питательных веществах, доставляемых током крови для ее роста и распространения. Целью антиангиогенной терапии является блокировка фактора роста сосудов для обеспечения «голодания» опухоли. Существует 2 способа блокирования VEGF: с помощью ингибиторов VEGF-рецепторов (VEGFR) или с помощью антител, направленных против этих рецепторов.

Установлено, что рекомбинантные гиперхимерные гуманизированные моноклональные антитела (бевацизумаб, Авастин) способны замедлять рост опухоли у пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком. Бевацизумаб в комбинации с интерфероном замедляет как рост, так и процесс метастазирования опухоли.

Другой способ блокировки VEGF — ингибиторы тирозинкиназы (ИТК). Ингибиторы тирозинкиназы, используемые для лечения светлоклеточного ПКР, представлены препаратами акситиниб (Инлита), кабозантиниб (Кабометик, Кометрик), пазопаниб (Вотриент), сорафениб (Нексавар) и сунитиниб (Сутент). Общими побочными эффектами ИТК могут быть диарея, высокое артериальное давление, кожная сыпь, ладонно-подошвенный синдром.

Ингибиторы mTOR. Препараты эверолимус (Афинитор) и темсиролимус (Торисел) нацелены на определенный белок mTOR, который помогает расти клеткам рака почки. Исследования показывают, что эти лекарства замедляют рост рака почек.

Комбинированная терапия. В 2019 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило 2 комбинации препаратов для первой линии лечения распространенного почечно-клеточного рака.

Первая комбинация включает в себя антиангиогенный препарат акситиниб и ингибитор иммунных контрольных точек пембролизумаб (подробнее читайте в параграфе «Иммунотерапия» ниже). Во второй комбинации используются акситиниб и ингибитор иммунных контрольных точек авелумаб.

Пембролизумаб и авелумаб нацелены на путь PD-1, активирующий иммунную систему для атаки на клетки рака. Эти комбинации лечения работают независимо от того, экспрессирует ли опухоль белок PD-L1, поэтому пациенты, получающие эту терапию, не тестируются на экспрессию гена PD-L1.

На консультации с онкологом клиники Рассвет вы можете обсудить возможные побочные эффекты конкретного лекарства и получить рекомендации, как с ними справляться.

Иммунотерапия

Иммунотерапия (биологическая терапия) предназначена для усиления естественной иммунной защиты организма в борьбе против рака.

Интерлейкин-2 (ИЛ-2, Пролейкин). Вид иммунотерапии для лечения рака почек поздней стадии. Это цитокин, белок, который вырабатывается лейкоцитами. Он используется иммунной системой, в том числе для разрушения опухолевых клеток.

Высокие дозы IL-2 могут вызывать тяжелые побочные эффекты — пониженное артериальное давление, повреждение легких, почек, сердечной мышцы, кровотечение, озноб и лихорадку, поэтому в некоторых случаях лечение целесообразно проводить в стационаре. Рекомендовать высокодозированное лечение рака почек IL-2 должны только центры, имеющие такой опыт. Некоторые центры используют низкие дозы IL-2, что приводит к меньшему количеству побочных эффектов, однако такое лечение менее эффективно.

Альфа-интерферон. Альфа-интерферон используется для лечения распространенного рака почек. Установлено, что он менее эффективен, чем IL-2, но увеличивает продолжительность жизни пациентов в сравнении с более старым методом лечения, препаратом мегестрол ацетат (мегацетат).

Ингибиторы иммунных контрольных точек. Эффективность применения этого типа иммунотерапии для лечения рака почек продолжают исследовать. FDA одобрило комбинацию из двух иммунных ингибиторов — ниволумаба (Опдиво) и ипилимумаба (Ервой) для терапии распространенного почечно-клеточного рака у пациентов, ранее не получавших лечения. Дополнительные исследования показали, что ниволумаб, вводимый в виде одного препарата внутривенно каждые 2 недели, также был эффективен у некоторых пациентов, которые раньше получали лечение. Продолжительность жизни этих пациентов была дольше, по сравнению с теми, кто получал таргетную терапию эверолимусом. Другая одобренная к применению комбинация включает ингибиторы контрольных точек пембролизумаб или авелумаб и таргетный препарат акситиниб — в качестве первой линии терапии пациентов с распространенным почечно-клеточным раком. В настоящее время проводится множество клинических испытаний для дальнейшего исследования иммунных препаратов в лечении рака почек.

Различные типы иммунотерапии могут вызывать побочные эффекты. К наиболее частым побочным эффектам относятся кожные реакции, гриппоподобный симптом, диарея и потеря веса.

Химиотерапия

Химиотерапия — это медикаментозный метод воздействия на раковые клетки. Химиопрепараты блокируют возможность деления и образования большего количества раковых клеток, что приводит к замедлению роста опухоли и ее гибели.

Химиотерапевтические препараты применяются циклами, с определенными интервалами. Обычно за днями введения или приема препаратов следуют дни отдыха. Благодаря таким перерывам организм успевает восстановиться. Дни применения препарата и дни отдыха составляют один цикл.

Комбинация нескольких химиотерапевтических препаратов с указанием методов введения и длительностью цикла называется режимом химиотерапии.

Хотя химиотерапия успешно применяется для лечения многих видов рака, в большинстве случаев рак почки к ней устойчив. Исследования новых лекарств и новых комбинаций препаратов продолжаются. У некоторых пациентов комбинация гемцитабина (Гемзар) с капецитабином (Кселода) или 5-фторурацилом позволяет временно уменьшить размеры опухоли.

Важно помнить, что переходно-клеточный рак (уротелиальный) и опухоль Вильмса более эффективно поддаются химиотерапевтическому лечению.

Побочные эффекты химиотерапии зависят от общего состояния пациента и используемой дозы, они могут включать слабость, тошноту и рвоту, выпадение волос, потерю аппетита и диарею. Эти побочные эффекты обычно проходят после окончания лечения.

Лучевая терапия

Лучевая терапия — это использование высокоэнергетических рентгеновских лучей или других частиц для разрушения раковых клеток.

Лучевая терапия неэффективна для первичного лечения рака почек. Она используется только в том случае, если пациенту нельзя провести хирургическое лечение — как правило, на зоны, куда метастазировал рак, а не на область первичной опухоли. Это лечение проводится для облегчения симптомов, таких как боль в костях на фоне метастатического процесса.

Поддерживающая (паллиативная) терапия

Паллиативная терапия — это специализированная медицинская помощь, направленная на облегчение боли и других симптомов серьезного заболевания. Специалисты по паллиативной терапии работают с пациентом, его семьей и сотрудничают с другими врачами, чтобы обеспечить дополнительный уровень поддержки, дополняющий текущий уход.

Когда паллиативный уход используется вместе со всеми другими соответствующими видами лечения, больные раком чувствуют себя лучше и живут дольше.

Паллиативная помощь в клинике Рассвет предоставляется командой врачей, медсестер и других специально обученных сотрудников. Команды паллиативной помощи стремятся улучшить качество жизни людей с онкологическими заболеваниями. Эта форма ухода предлагается наряду с лечебными или другими видами лечения.

Метастатический рак почки

Метастатический рак — это злокачественная опухоль, распространяющаяся в другие органы и ткани при помощи метастазов.

Рак почек чаще всего метастазирует в легкие, но может распространиться и в лимфатические узлы, кости, печень, мозг, кожу и другие участки тела. Это системное заболевание, которое требует системной терапии — таргетной или иммунотерапии. Иногда при наличии метастазов проводится удаление пораженной опухолью почки (циторедуктивная нефрэктомия). Эта операция предотвращает боль и кровотечение во время системного лечения. При раке почки, распространившемся на какой-то один орган (например, единичный метастаз в легком), может быть проведено хирургическое удаление этого поражения (метастазэктомия). Такая операция способствует увеличению продолжительности жизни у некоторых пациентов. Если рак распространился на множество органов или тканей за пределами почки, лечить его труднее. Хирургия в этом случае не помогает, вместо нее проводится системная терапия.

Наиболее эффективные методы лечения метастатического рака почек сегодня — комбинации иммунных препаратов, активирующие иммунную систему для уничтожения раковых клеток. Они продлевают жизнь по сравнению со стандартным лечением. Паллиативная медицина также важна для облегчения симптомов и побочных эффектов.

Ремиссия и рецидив

Ремиссия — улучшение состояния пациента после лечения, характеризующееся прекращением проявления болезни: отсутствием симптомов опухолевого поражения и признаков рака при обследовании.

Ремиссия может быть временной или постоянной. Эта неопределенность заставляет многих пациентов беспокоиться, что рак вернется (рецидив).

Понимание риска рецидива и возможных вариантов лечения помогает пациенту чувствовать себя более уверенно.

На консультации онколога в клинике Рассвет вы можете получить необходимую информацию о прогнозе вашего заболевания, это поможет эффективнее справляться со страхом возврата болезни.

Рак может повторно развиться в области первичной опухоли (местный рецидив), в области, находящейся в непосредственной близости с первичным очагом (региональный рецидив) или в другой области (удаленный рецидив). Если ранее пациенту проводилось частичное удаление почки, в той же почке может образоваться новая опухоль. Рецидивирующую опухоль можно удалить с помощью частичной нефрэктомии или радикальной нефрэктомии.

При рецидиве начинается новый цикл обследований, чтобы узнать как можно больше о распространении рака. Часто план лечения включает в себя методы, описанные выше: хирургию, таргетную терапию или иммунотерапию. Но они могут использоваться в другой комбинации или другом режиме. Независимо от плана лечения паллиативная терапия будет важна для облегчения симптомов и побочных эффектов.

Люди с рецидивирующим раком часто испытывают негативные эмоции, недоверие или страх. В клинике Рассвет вы можете обсудить эти проблемы с психологом и научиться справляться с ними лучше.

Наблюдение после лечения

Наблюдение за пациентами с онкологическими заболеваниями продолжается и после завершения активного лечения. Оно может включать в себя регулярные физические обследования и медицинские анализы, направленные в том числе на исключение рецидива.

Рекомендации по наблюдению пациента зависят от нескольких факторов, включая тип, стадию рака и вид проведенного лечения. Пациентам, которые прошли хирургическое лечение рака почек, часто необходимо контролировать функцию почек до конца жизни.

Команда врачей онкологического отделения клиники Рассвет продолжает наблюдать за пациентом после лечения. Мы не только проводим обследования на рецидив заболевания, но и оказываем помощь в устранении побочных эффектов и следим за вашим общим состоянием здоровья.