Ректовагинальный свищ

Ректоваганильный свищ — это фистула (туннелеобразное отверстие, патологическое соустье), образующееся между влагалищем и прямой кишкой.

Одной из самых распространенных причин образования ректовагинальных свищей являются естественные роды, протекавшие с осложнениями, на втором месте — операции на органах малого таза и анальном канале. Более редкие причины свищей — прямые травмы и лучевая терапия онкологических заболеваний малого таза. Врожденные формы заболевания также встречаются реже, лечение таких состояний проводится в детском возрасте.

Причины

К основным причинам формирования ректовагинальных свищей относятся:

• осложнения естественных родов (затяжные/стремительные роды, длительный безводный период при родах, крупный плод);
• разрывы промежности (кожи между влагалищем и анусом) во время родов или эпизиотомия (рассечение промежности для предотвращения разрывов);
• хирургическое вмешательство на органах брюшной полости или малого таза (кесарево сечение, гистерэктомия, онкологические резекции);
• хирургические вмешательства на анальном канале;
• осложнение воспалительного заболевания кишечника (болезни Крона, язвенного колита);
• осложнение дивертикулита;
• абсцесс бартолиновой железы, венерическая лимфогранулема, туберкулез (редко);
• рак шейки матки, рак тела матки, колоректальный рак;
• лучевая терапия при онкологических заболеваниях малого таза.

Таким образом формирование ректовагинального свища может происходить из-за прямой травмы ректовагинальной перегородки, нарушения кровотока в тканях влагалища с последующим некрозом, разрывов тканей промежности и возможного дальнейшего инфицирования, осложненного течения воспалительного заболевания кишечника (отека и раздражения тканей, выстилающих пищеварительный тракт), прорастания злокачественного новообразования в стенки смежного органа. В зависимости от причины ректовагинальный свищ может развиться одномоментно, за несколько дней, или формироваться в течение нескольких лет.

По уровню расположения ректовагинальные свищи подразделяют на т. н. низкие и высокие: располагающиеся либо между нижней третью прямой кишки и нижней частью влагалища, ближе к анусу, либо между средней третью прямой кишки и задним сводом влагалища. Размеры свищей могут значительно отличаться, но в большинстве случаев не превышают 2 см в диаметре.

Симптомы

• Выход газов и/или выделение кала (гноя) из влагалища;
• боль, раздражение в области вульвы, влагалища и промежности;
• боль во время полового акта;
• выделения из влагалища с неприятным запахом;
• ректальное или вагинальное кровотечение.

К осложнениям ректовагинального свища относятся: недержание кала, трудности с поддержанием нормальной гигиены, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и вагинальные инфекции (вагинит, кольпит, цистит, уретрит), формирование абсцессов (при распространении гнойно-воспалительного процесса), проблемы интимно-сексуальной сферы, снижение самооценки и качества жизни.

Рецидив ректовагинального свища (повторное появление патологического соустья) возможен даже при достижении положительного результата операции (прекращении выделения содержимого кишечника через влагалище). Вероятность рецидива отмечается в период от полугода до 2 лет после вмешательства. Риск образования новых свищей увеличивается при наличии сахарного диабета, артериальной гипертензии, курении, ранее проводившихся операциях на брюшной полости или в области малого таза.

Диагностика

Диагноз ректовагинального свища относительно прост и устанавливается на основании опроса пациента и физикального осмотра (включая влагалищное и ректальное пальцевые исследования, а также осмотр влагалища и шейки матки при помощи гинекологического зеркала).

Для уточнения диагноза врач может провести простой и безболезненный тест (пробу) с введением специального красителя в прямую кишку; назначить проведение фистулографии (рентгенологического обследования с введением в свищ контрастного вещества). КТ или МРТ малого таза при сложных свищах помогут точнее определить локализацию свища, установить наличие гнойных затеков, дополнительных свищевых ходов, исключить или подтвердить наличие опухоли, увидеть ее распространение в близлежащие ткани, другие особенности свища или злокачественного новообразования. В некоторых случаях необходимо выполнить колоноскопию — при подозрении на развитие воспалительного заболевания кишечника или опухолевого образования, ставшего причиной формирования свища.

Лечение ректовагинального свища

Тактика лечения ректовагинального свища зависит от причины его формирования, размера, высоты расположения свища и выраженности клинических симптомов.

В некоторых случаях свищи небольшого размера могут зажить самостоятельно, врач будет контролировать ваше состояние, при необходимости назначит антибиотики для лечения или профилактики инфекции. Пациентам с ВЗК назначается соответствующая медикаментозная терапия (таргетная), направленная на лечение основного заболевания.

В большинстве случаев само наличие ректовагинального свища — прямое показание к хирургическому лечению.

Для снижения риска рецидива свища после хирургического лечения на первом этапе возможно потребуется провести дренирование и санацию свища и выявленных полостей, в этом случае хирургическое лечение в «холодном периоде» дает более высокие результаты. При правильном подходе и достаточном опыте хирурга вероятность успешного лечения свища достигает 90–95%.

Одним из самых безопасных и эффективных подходов при хирургическом лечении ректовагинального свища считается трансанальная эндоректальная пластика с использованием перемещенного лоскута (из стенки влагалища или прямой кишки). Однако стоит помнить, что последующие естественные роды многократно увеличивают риск рецидива свища, поэтому лучше предпочесть кесарево сечение. Если при иссечении свища одновременно проводится сфинктероплатистика, при последующих беременностях естественные роды абсолютно противопоказаны.

Трансабдоминальная коррекция проводится в сложных ситуациях: при высоком расположении, большом размере ректовагинального свища, выявленных аномалиях окружающих тканей. В этих же случаях (или при рецидивирующих свищах, наличии опухоли, абсцесса, рубцов от ранее выполненных операций) — во избежание инфицирования зоны операции из-за возможного прохождения кишечного содержимого — пациенту может потребоваться временное формирование кишечной стомы. После окончания раннего послеоперационного периода — обычно через 1–2 месяца — хирург выполнит реконструктивную колопластику (закрытие колостомы). Но, в целом, более 90% операций по поводу ректовагинальных свищей выполняются опытными хирургами без формирования стомы.

В период восстановления после хирургического лечения рекомендуется принимать рекомендованные лекарства, отказаться на время (определяет врач) от интимной близости и активной физической нагрузки. Других сложных ограничений нет. Также рекомендуется придерживаться рациона с высоким содержанием клетчатки; достаточное употребление воды, прием слабительных (если назначил врач) для профилактики запоров.

Прогноз после лечения хороший, большинство пациентов выздоравливают и не сталкиваются с рецидивом заболевания, возвращая себе хорошее качество жизни и ни в чем себя не ограничивая.

Лечение ректовагинального свища в клинике Рассвет

Хирурги Рассвета используют самые современные подходы при хирургическом лечении ректовагинальных свищей. Эффективность одноэтапного лечения этого заболевания в нашей клинике достигает 95%! А необходимость формирования кишечной стомы не превышает 5% от всех случаев.

Наши специалисты имеют большой практический опыт реконструктивной хирургии промежности и органов малого таза, опыт работы в ведущих мировых клиниках. Сопровождают пациента на всех этапах лечения: медикаментозного, оперативного и в период восстановления после операции.

Автор:

Амеличева Алена Александровна
медицинский редактор