Хочу поделиться еще одним крайне сложным и очень интересным случаем. Знаете ли вы что такое лептоменингеальный канцероматоз?
Это похоже на канцероматоз брюшины, когда опухолевые клетки диффузно распространяются по оболочкам брюшной полости, только в данном случае речь идет об оболочках головного (и спинного) мозга.
Мое первое знакомство с этим грозным состоянием запомнилось мне на всю жизнь. Я был еще начинающим врачом и ломал голову, почему у пациента с раком легких происходило нарушение неврологических функций, таких как движения конечностей, речь и так далее без очагов в веществе головного мозга. Цитологическое исследование спинномозговой жидкости дало ответ — лептоменингеальный канцероматоз.
Это довольно редкое проявление характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом: медиана общей выживаемости (сколько среднестатистический пациент проживет после появления рака) составляет около 4 месяцев при условии современного лечения.
У одной из моих пациенток ее болезнь началась в мае 2021 г. с появления асцита, что проявилось крайним увеличением живота и стало мешать дышать. Это (по сути, экстренное) состояние требует незамедлительного проведения лапароцентеза — дренирования брюшной полости с целью эвакуации жидкости, что и было сделано в одном из региональных учреждений. Причина вскоре была выявлена — в жидкости определялись злокачественные клетки, что подтверждало канцероматоз брюшины. Но первоисточник на тот момент не был известен.
Родственники связались со мной, и через несколько дней пациентка была у меня на приеме. Стандартный осмотр сразу же позволил определить вероятный первоисточник — опухоль молочной железы. В тот же день я выполнил биопсию опухоли молочной железы, подмышечного лимфатического узла и отправил пациентку на дообследование. Меня озадачили головокружения и периодические двоения в глазах, что сразу же заставило подозревать метастатическое поражение головного мозга.
Я был рад привычной слаженности всех служб. За 6 (шесть!) дней от первичного осмотра мы получили результаты гистологического, а затем иммуногистохимического исследования, выполнили полное обследование и выработали план лечения.
Выполненные обследования:
- КТ грудной клетки, брюшной полости;
- МРТ головного мозга;
- МРТ позвоночника в связи с выявленным метастатическим поражением костей скелета.
От проведения люмбальной пункции пациентка отказалась, но МР-картина не вызывала сомнений: белесоватые точки по контуру головного мозга — маленькие опухоли, которые растут на его оболочке.
Диагноз был установлен — люминальный, HER2-отрицательный рак молочной железы с метастазами в кости, канцероматоз брюшины и, что самое грозное, — канцероматоз оболочек головного мозга. Я вспомнил уже не одного пациента и понял, что лечение будет не простым.
Сегодня многие пациенты с невыраженным метастатическим процессом при люминальном раке молочной железы могут получать гормонотерапию в комбинации с таргетной терапией. Однако, хотя эффект такого лечения и более стойкий, он развивается гораздо медленнее, чем при химиотерапии. И есть категория больных, у которых болезнь вызывает выраженные симптомы и угрожает жизни. Это состояние называется висцеральный криз.
В таких случаях мы должны начинать с химиотерапии. Однако в этом конкретном случае этого явно было мало. Мы обсудили ситуацию с лучевыми терапевтами в рамках консилиума и нами была выбрана тактика одновременного проведения лучевой терапии на весь объем головного мозга на фоне проводимой химиотерапии. Чаще всего эти методы разносят во времени, но ввиду непосредственной угрозы мы решили проводить терапию параллельно.
Разумеется, в связи с поражением костей скелета мы сразу начали терапию остеомодифицирующими агентами — деносумабом, чтобы остановить разрушение костей и снизить риск патологического перелома костей осевого скелета, что крайне осложнило бы и так не простую ситуацию.
Мы также предложили интратекальное (в субарахноидальное пространство) введение цитостатиков, что может быть рассмотрено в качестве терапии лептоменингеального канцероматоза при раке молочной железы, однако пациентка отказалась от этого, и мы решили не настаивать. Через некоторое время мы отметили, что жидкость в брюшной полости больше не накапливается, а неврологическая симптоматика постепенно уменьшается. Это был хороший знак.
Несмотря на в целом неблагоприятный прогноз, нам удалось остановить и (это выяснилось при последующих контрольных исследованиях) существенно уменьшить распространение опухолевого процесса.
Количество и размер опухолевых очагов по оболочкам головного мозга значительно уменьшились, уменьшилась также выраженность перитонеального канцероматоза.
По завершении блока химиотерапии, зафиксировав клиническое и рентгенологическое улучшение, мы перешли на гормонотерапию в сочетании с таргетным препаратом — CDK4/6 ингибитором, их пациентка принимает в виде таблеток на дому и периодически приезжает на контрольные осмотры.
Мы встречались прямо перед новогодними праздниками и все было хорошо. Надеюсь, так будет и дальше. В этот раз нам удалось отбросить тяжелую болезнь и дать пациентке шанс, когда казалось, что его нет.
