Часто во время обсуждения с пациентом или его родственниками тактики дальнейшего лечения онкологу задают вопрос: «А почему нельзя эту гадость просто удалить?» Или наотрез отказываются от химиотерапии в связи с тем, что «она вредная и от нее плохо» и просят сразу провести операцию.
Противопоставление этих 2 методов — хирургии и химиотерапии — давний спор о том, что по-настоящему излечивает больного, а что только продлевает жизнь. Спор этот неконструктивный и морально устаревший, а главное он отражает лишь поверхностный подход к лечению онкологических заболеваний.
Точка приложения
На практике у каждого из этих методов есть своя точка приложения в конкретной ситуации. Как правило, они друг друга дополняют. В ряде случаев проводится адьювантная (после радикальной операции) химиотерапия, чтобы закрепить эффект хирургического лечения. Или, наоборот, проводится неоадьювантная химиотерапия (перед предполагаемым хирургическим вмешательством) с целью уменьшить опухоль, увеличить шанс на проведение успешной операции и достижение долгосрочных результатов.
Конечно, хирургия до сих пор считается золотым стандартом для лечения ранних стадий рака в большинстве случаев, когда операция является по сути единственным излечивающим методом. Но при этом хирургия не рассматривается как антитеза химиотерапии. Просто так исторически сложилось — хирургия появилась первой. Лекарственное лечение рака возникло сравнительно недавно, поэтому именно его эффективность сравнивают с хирургией, постепенно и поэтапно изучая в клинических исследованиях, двигаясь от поздних стадий онкологических заболеваний к все более ранним.
Виды хирургии в онкологии
Хирургические операции в онкологии могут проводиться с разными целями.
- Профилактика. У пациентов с выcоким риском развития рака той или иной локализации могут выполняться профилактические операции (например, профилактическая мастэктомия при выявлении мутации в генах BRCA 1 и 2).
- Диагностика. Ряд ситуаций требует выполнения диагностических операций, например, атипической резекции легкого (при невозможности проведения биопсии другими методами) или лапароскопической биопсии органов брюшной полости. Часто диагностическая операция может оказаться в итоге лечебной, за счет того, что будет удалено все образование.
Стадирование. В некоторых ситуациях истинную стадию заболевания можно определить только с помощью хирургического этапа, поскольку другие методы не позволяют это выполнить. Например, при меланоме проводится операция — иссечение, после чего выполняется гистологическое исследование и по степени глубины прорастания определяется стадия заболевания и дальнейшие действия.
Лечение. По сути, в большинстве случаев только оперативное удаление опухоли может привести к излечению (за исключением лимфом, лейкозов и некоторых высокочувствительных к химиотерапии видов рака), но это применимо в основном при ранних стадиях и вовсе не означает, что после этого не нужно будет проводить лучевую терапию или химиотерапию.
Паллиативная хирургия. Даже в тех случаях, когда речь не идет о возможном излечении, некоторые операции могут быть необходимы для продления жизни пациента и улучшения ее качества. Пример: наложение обходного анастомоза. Когда опухоль кишки не позволяет проходить кишечному содержимому и не может быть удалена, может быть наложено обходное соединение между приводящим и отводящим фрагментами кишки.
Важная роль нехирургических методов лечения рака
Операция может рассматриваться как прямая альтернатива нехирургическим методам лечения (лекарственной терапии или ее комбинация с лучевой терапией), в том числе распространенных стадий, например, при раке головы и шеи или предстательной железы. Однако на практике чаще бывает по-другому, когда на смену традиционно выполняющемуся хирургическому лечению (очень расширенному и, как следствие, во многих случаях инвалидизирующему) приходит комбинация нехирургических методов лечения.
Бывают также и вынужденные ситуации. В качестве примера можно привести пожилого пациента с небольшой опухолью, которую можно успешно удалить во время радикальной операции. Однако, из-за общего состояния пациента, обусловленного наличием у него сопутствующих заболеваний, проведение такой операции нежелательно. В этом случае может быть назначена химиотерапия вместо хирургии. Как и пациенту с распространенным раком ротоглотки. Традиционно в этом случае проводили бы лечение с помощью хирургии. Однако, в связи с большим объемом операции и риском серьезных послеоперационных осложнений и дефектов, сегодня можно проводить конкурентную химиолучевую терапию или химиотерапию с последующим облучением — с хорошими результатами.
Значит ли это, что химиотерапия со временем вытеснит хирургию в лечении онкологических заболеваний? Я так не думаю. Хирургия по-прежнему во многих случаях метод выбора. Например, пациентам с раком толстой кишки и метастазами в печени раньше назначалась только химиотерапия, хирургия здесь применялась только разве что при наложении стомы. Однако современное лечение колоректального рака в ряде случаев предполагает удаление немногочисленных или локализованных в одной доле метастазов, что улучшает результаты лечения.
Так или иначе, принятие решений строится, исходя из комплексного (мультидисциплинарного) подхода, где в обсуждении участвуют онколог, отвечающий за лекарственную терапию, хирург и радиотерапевт. Также, в случае необходимости, привлекаются другие специалисты, например патоморфолог или лучевой диагност (и любой другой специалист, необходимый для выбора оптимальной тактики лечения конкретного пациента).
Автор:
