Письмо от педиатра терапевту через десятилетия:
Хочу поговорить от том, что педиатр может сделать сейчас, чтобы через 40 лет уже взрослый человек не обратился к врачу с серьезной проблемой. Всего я не охвачу, опишу самые яркие свои впечатления последних лет, полученные на приеме.
Может это не очевидно, но простая «ветрянка» — большая проблема для терапевтов и неврологов у взрослых. Речь идет не о самой ветряной оспе, а другом заболевании, который вызывает этот вирус — опоясывающем герпесе (лишае). В принципе, при неблагоприятном сочетании обстоятельств это «недоразумение» может и убить. Опоясывающий герпес внешне похож на простой, но может быть в любой части тела, хотя чаще в области груди и живота, потому и «опоясывающий». Пузырьки крупнее, но главное — боль, удивительно сильная, мучительная, не проходящая месяцами, слабо реагирующая на обычные обезболивающие. Может возникнуть в любом возрасте, но чем человек старше, тем риск выше. Обычно появляется, когда организм находится в уязвимой ситуации: есть другая, основная болезнь, например, воспаление легких или операция по замене сустава. Тут приходит «ветряночный герпес», а врач очень ограничен в выборе средств. Если человек немолодой, классика лечения такой боли — препараты прегабалин и его аналоги — могут вызвать нарушение сознания. Обычные нестероидные обезболивающие — язву желудка, почечную недостаточность и кровотечения, местные воздействия анестетиками — аритмии. Поэтому врачи стационаров не склонны недооценивать эту болезнь. Вроде бы у нас достаточно средств против нее, даже специфический противовирусный препарат есть, но вылечить не можем. Можем ослабить симптомы, ускорить выздоровление, но все это сопряжено с рисками. Вирус ветряной оспы живет в организме всю жизнь, некоторые исследования показывают, что он связан с многими хроническими болезнями — ревматоидным артритом, фибромиалгией, болезнью Альцгеймера. Это пилотные исследования, которые требуют более качественных доказательств, но все же исследований таких все больше.
Причем здесь педиатр? Многие десятилетия существует вакцина от ветряной оспы. В России она появилась относительно недавно, но в других странах накоплено достаточно знаний, что она надежно предотвращает не только ветряную оспу, но и опоясывающий лишай. Кстати, для взрослых создали вакцину непосредственно против опоясывающего лишая, но в России ее пока нет.
А есть ли вакцины против рака?
Немного преувеличив, но совсем немного, ответим, что есть.
Это вакцины против гепатита В. Они должны вводиться в роддоме и далее, в течение жизни, по графику ревакцинация. Вирус гепатита В не только может вызвать гепатит и цирроз, стать иммунным триггером для системных васкулитов, но и способен вызывать рак печени. У медицины мало столь эффективных вмешательств, как вакцины против гепатита В. Не стоит ими пренебрегать. К тому же, если гепатит С мы научились лечить неплохо, с В ситуация гораздо сложнее, особенно если он сочетается с компаньоном — вирусом дельта. С недавних пор даже это сочетание стало поддаваться лечению, но до победы еще далеко. Поэтому — вакцина.
Сколько раз приходилось видеть 30-летних женщин с раком шейки матки? Слишком много. И всегда это трагедия. Хорошо, если рак на ранней стадии нашли при помощи жидкостной цитологии или биопсии. Но приходят молодые женщины и с запущенной формой болезни. Причем прививка против вируса папилломы человека (ВПЧ), главной причины этого рака, давно доступна в России. Как бонус, она уменьшает вероятность генитальных кондилом, хотя в фокусе разработчиков все же те варианты вируса, что провоцируют рак. Эта проблема касается и мужчин. Вакцинация от ВПЧ полезна и мальчикам, она снижает риск рака головки полового члена, риск кондилом и вероятность заразить партнера.
Но самое «долгое» письмо я получил от педиатра через 70 лет, не связанное с вакцинацией. Женщина 76 лет болела детской болезнью всю жизнь — у нее была целиакия, непереносимость глютена, не та инстаграмная ненаучно-фантастическая непереносимость, а настоящая целиакия, подтвержденная тестами по крови и биопсией двенадцатиперстной кишки. У нее всю жизнь была диарея, всю жизнь была железодефицитная анемия, и периодически появлялся болезненный дерматит, похожий на герпес, но не герпес. Принято считать, что целиакию диагностируют в детстве. Далеко не всегда. Сегодня, с появлением высокоточных анализов на антитела к эндомизию, трансглутаминазе, деаминированному глиадину, мы диагностируем ее нередко, и в любом возрасте. А причиной обращения к терапевту может быть мучительная слабость и низкое железо крови. Диарея бывает не всегда.
Я привел лишь небольшое число ситуаций, которые, осмотрев ребенка, может предотвратить опытный и думающий педиатр. Концепция «доктор с мозгами» — доминирующая в Рассвете. Мало читать иностранные журналы и знать «расстрельный список препаратов». О ситуации пациента нужно еще и подумать. Это не меняется тысячи лет, но сейчас возникла иллюзия, что достаточно быть «доказательным врачом». Нет, недостаточно, это самое начало становления врача — примерно, как чистить по утрам зубы.
Так что, если увидите «доказательного доктора» без мозгов — спасайтесь. Но мы в Рассвете таких не держим ;).
Парамонов Алексей Дмитриевич
врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, генеральный директор