Свищ анального канала

Свищ анального канала (хронический парапроктит) — это патологический, в норме не существующий, ход, покрытый инфицированной грануляционной тканью и соединяющий первичное отверстие внутри анального канала (эта часть свища является протоком железы в норме) со вторичным отверстием на коже перианальной области или промежности, которое возникает в результате самостоятельного или хирургического вскрытия абсцесса (обычно на отдалении 2-6 см от ануса).

При хроническом парапроктите возможно наличие вторичных ходов, они могут быть множественными и могут начинаться от одного и того же первичного отверстия. Такие вторичные ходы значительно осложняют течение заболевания, и именно по этой причине очень важно своевременное лечение!

Внутреннее отверстие, как правило, расположено в анальном канале, на глубине 1–2 см от ануса. Расположение наружного отверстия на коже промежности вариабельно, иногда встречаются случаи с его образованием на половых органах, коже бедра, ягодиц и т. д.

Как правило, патологическое соустье (ход) возникает вследствие весьма банального процесса — внезапного острого воспаления маленькой железы, но при задержке лечения может стать опасным для жизни.

Причины образования свищей прямой кишки

Причиной 95% свищей прямой кишки является острый парапроктит — внезапное воспаление желез, расположенных в анальном канале (в среднем у человека 12–14 таких желез, без них дефекация представляла бы собой многочасовой мучительный процесс). Такие свищи называются неспецифическими (т. е. к ним нет предрасположенности) и могут возникнуть у любого человека, в любом возрасте, по независимым от него причинам.

К более редким причинам парапроктита (около 5% всех свищей анального канала) относятся:

• прямая механическая травма прямой кишки;
• инородные тела прямой кишки;
• ранее перенесенные хирургические вмешательства в анальном канале и гинекологические оперативные вмешательства;
• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит);
• туберкулез кишечника;
• последствия лучевой терапии органов малого таза;
• венерические инфекции.

Эти свищи, развиваясь на фоне уже имеющихся проблем в прямой кишке или анальном канале, называются специфическими, но к счастью, составляют очень малую долю от общего числа случаев.

Факторы риска

К факторам риска возникновения свищей анального канала относят:

• травмы анального канала во время диареи или запора (ведущий фактор риска);
• малоподвижный образ жизни и сопутствующая ему избыточная масса тела;
• неправильное питание, также нарушающее нормальную дефекацию;
• недостаточную гигиену зоны промежности и перианальной зоны;
• курение;
• прямую механическую или хирургическую травму анального канала.

Анальный коитус не относится к причинам возникновения заболеваний анального канала, если он происходит между здоровыми людьми и не сопровождается травмой анального канала.

Виды свищей

Существует несколько различных классификаций свищей, основанных на определенных критериях. Правильное определение вида свища и его сложности напрямую влияет на эффективность лечения.

Свищ заднего прохода и прямой кишки:

• полный — определяются оба отверстия: наружное и внутреннее;
• неполный — имеется только внутреннее отверстие.

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру выделяют:

• подкожно-подслизистый свищ — свищевой ход при этом обычно прямой, не имеющий затеков и полостей, вовлекает минимальное количество мышечных волокон сфинктера, окружающего анус, не нарушая, таким образом, функцию сфинктера. Такие свищи обычно не вызывают трудностей у опытных хирургов;
• интерсфинктерный — свищ проходит через внутренний сфинктер в межсфинктерное пространство и далее выходит на промежность. Наружный сфинктер при этом не вовлечен. Как правило, такие свищи также не представляют сложности для опытного проктолога;
• транссфинктерный — может вовлекать более обширные участки сфинктерного комплекса. При этом свищевой ход вовлекает как наружный, так и внутренний сфинктеры. Такие свищи сложны для любого хирурга и требуют очень большого опыта для успешного радикального лечения;

Здесь важно отметить, что успешным является лечение, при котором пациенты не только избавляются от свища, но и сохраняют полноценную функцию анального держания. Именно умение хирурга выполнить операцию, не нарушая нормальную работу запирательного аппарата, делает его профессионалом высокого уровня.

• экстрасфинктерный — свищевой ход огибает весь наружный сфинктер, а внутреннее отверстие свища находится низко, в области крипт (углублений в терминальном отрезке прямой кишки). Как правило, сопровождается наличием затеков, гнойных полостей и грубых рубцовых изменений мягких тканей. Такой свищ сложно оперировать, он часто рецидивирует. Лечение экстрасфинктерных свищей должно проводиться только проктологами экспертного уровня.

Лечение в клиниках с невозможностью полноценной диагностики сложного свища, или у врача, который не имеет достаточного опыта, чревато значительным ухудшением ситуации для пациента.

Симптомы

Обычно пациента беспокоит наличие самого свищевого отверстия на коже в области заднего прохода, а также выделение гноя, сукровицы, в некоторых случаях кала. Иногда выделения бывают обильными, вызывают раздражение кожи, зуд, мацерацию, жжение и появление неприятного запаха.

Очень часто болезнь протекает волнообразно, симптомы могут исчезать на несколько недель или даже месяцев, но потом возобновляются. Обострение — в виде появления резко болезненного гнойника с нарастающими симптомами интоксикации (температурой, слабостью, постепенным усилением болей в области промежности) — происходит при нарушении дренирования свищевого хода. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезает боль, улучшается общее состояние, однако рана полностью не заживает, и свищ формируется снова.

При откладывании лечения каждое новое обострение может приводить к усложнению свища, появлению недренируемых затеков, может резко осложнить будущее вмешательство.

В периоды ремиссий боль для свища прямой кишки нехарактерна. Общее состояние пациента в это время удовлетворительное, особенно если он тщательно соблюдает гигиену. Периоды обострений же не просто значительно нарушают качество жизни, но и потенциально крайне опасны для жизни — из-за возможного неконтролируемого распространения гнойного процесса.

Симптомы обострения аноректальных свищей по своей сути ничем не отличаются от острого парапроктита. Пациента беспокоят:

• обильные перианальные выделения;
• появление или усиление боли;
• появление болезненной припухлости в области ранее существовавшего свища;
• повышение температуры тела.

Несвоевременное обращение к врачу при наличии острого процесса в перианальной области может действительно привести к катастрофическим последствиям из-за неконтролируемого распространения инфекции. Такие случаи регулярно встречаются в практике колопроктологов.

Диагностика

Диагностикой заболевания занимается колопроктолог совместно с рентгенологом, иногда вместе с гинекологом или урологом. После детальной беседы врач проводит безболезненный (!) ректальный осмотр, в ходе которого может быть обнаружено внутреннее отверстие свища. При пальцевом исследовании можно выявить и другие заболевания прямой кишки и анального канала. Женщинам проводят вагинальное исследование для исключения сопутствующих проблем со стороны репродуктивной системы. При необходимости (сегодня довольно редко, поскольку эти исследования и для пациента, и для врача комфортнее провести во время операции) выполняются аноскопия и ректоскопия для визуальной оценки слизистой анального канала и прямой кишки.

В некоторых случаях для уточнения диагноза может понадобиться:

• зондирование свища — исследование дает возможность судить о направлении свищевого хода, его ветвлении в тканях, наличии гнойных полостей, отношении хода к наружному сфинктеру и т. д. Врач использует тонкий пуговчатый металлический зонд, осторожно вводит его в наружное свищевое отверстие и далее продвигает по ходу, контролируя с помощью указательного пальца, введенного в кишку. Такое исследование малочувствительно и не требует анастезии;

Важно: ни одно исследование у проктолога не должно и не может быть болезненным! Если хирургу требуется выполнить сложные манипуляции, которые вызывают резкий дискомфорт и/или боль, они должны проводиться только в операционной, даже если это всего лишь осмотр (ревизия) анального канала.

• проба с красителем — одна из самых простых, но очень информативных манипуляций, позволяющих ответить на большинство вопросов о направлении и сложности свищевого хода. Для этой цели чаще всего используется простой инертный краситель, вводимый в свищ. Краска маркирует внутреннее отверстие свища. Отсутствие окрашивания внутреннего отверстия, как правило, свидетельствует не о том, что связи с кишкой нет, а о том, что в области внутреннего отверстия есть воспалительный процесс и ход временно закрылся;
• трансректальное трехмерное УЗИ — высокотехнологичное и несложное в выполнении исследование. Помогает рассмотреть патологический свищевой канал и его расположение по отношению к сфинктерому комплексу. Процедура требует высокотехнологичного оборудования, но занимает всего лишь 1 минуту и совершенно безболезненна для пациента;
• МРТ анального канала — выполняется только при сложных свищах, позволяет выявить патологические ходы и запланировать радикальную операцию по их удалению, минимизируя вероятность рецидива. Особенностью этого исследования является высокая зависимость от профессионализма исследователя. То есть, для правильной оценки сложности заболевания крайне важно, чтобы рентгенолог, «читающий» МРТ, обладал большим опытом и работал в тесной связке с проктологом.

Лечение свища анального канала

Самостоятельное заживление аноректальных свищей, в отличие от кишечных свищей более высокой локализации, практически никогда не наступает. Консервативное лечение может лишь на время облегчить симптомы заболевания, но, как правило, не приводит к выздоровлению.

Основной метод лечения свищей — хирургический. Операции обычно выполняются под эпидуральным обезболиванием, но при неосложненных свищах возможно выполнение вмешательства под местной анастезией.

Цель операции всегда одна — радикальное удаление патологического канала с тщательным сохранением структур и функциональности анального канала. Другими словами, самым важным и одновременно сложным при лечении свищей является сохранение целостности мышечного каркаса анального канала, что, по понятным причинам, является краеугольным камнем качества жизни.

Метод будущей операции определяется колопроктологом, исходя из локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода; степени развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища; наличия гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Наиболее распространенные виды радикальных операций при свищах прямой кишки:

• рассечение или иссечение свища в просвет прямой кишки — один из самых простых и эффективных методов лечения, допустимый лишь при простых свищах;
• иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера — стандартная операция при свищах средней сложности, но требующая очень высокой квалификации хирурга во избежание послеоперационного недержания;
• иссечение свища с перемещением слизистого или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища — как правило, используется при сложных повторных свищах и требует экспертного опыта хирурга;
• лазерное лечение — одна из наиболее популярных и перспективных методик, однако она эффективна лишь в случаях свищей средней сложности.

К сожалению, сегодня этот метод пользуется огромным спросом у пациентов, но является реально действенным лишь у 15–20% больных с простыми свищами. Часто попытки врачей и пациентов во что бы то ни стало провести лечение свища лазером являются прямой дорогой к рецидиву.

Многие другие методики, существующие в современной проктологии и носящие как правило экспериментальный характер, могут быть иногда предпочтительны со стороны пациента, потому что менее травматичны, однако их эффективность при сложных свищах не очень высока.

Лечение свищей анального канала в клинике Рассвет

Хирурги Рассвета используют современные доказательные подходы при лечении свищей прямой кишки, отдавая предпочтение малоинвазивным операциям, обеспечивающим хороший эффект и быстрое восстановление пациента.

Наши специалисты определяют тактику лечения в зависимости от сложности течения заболевания и клинических симптомов, выполняют операции с применением современных методик (перемещенный лоскут, первичная сфинктропластика, лазер, LIFT).

Хирурги Рассвета имеют большой практический опыт оперативного лечения промежности и органов малого таза, сопровождают пациентов на всех этапах лечения.

Автор:

Маркарьян Даниил Рафаэлевич
колопроктолог-онколог, онколог, хирург