Повреждение легких, ассоциированное с вейпингом и электронными сигаретами: успешный кейс Рассвета

Пациент 17 лет поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с одышкой смешанного характера. До этого в течение 3 недель его беспокоили боль в горле, кашель, повышение температуры тела (до 38,5 °C). Наблюдался амбулаторно, проводилась муколитическая (флуимуцил), антибактериальная (супракс) терапия в течение недели без положительной динамики, сохранялась фебрильная температура тела.

Из анамнеза жизни было установлено использование электронных сигарет в течение последних 1,5 месяцев. Пациент наблюдается эндокринологом с диагнозом «аутоиммунный тиреоидит», получает заместительную гормональную терапию левотироксином. За 3 недели потерял в весе около 7 кг. У родной сестры синдром Айкарди, у тети по материнской линии — ревматоидный артрит. На момент поступления в стационар тяжесть состояния была обусловлена дыхательной недостаточностью (ДН) 2 степени. Пациент был вялым, с резко сниженной физической активностью, показатель SpO2 без дотации кислорода составлял 86%, частота дыхательных движений — 28 в минуту, отмечалась одышка смешанного характера, сухой кашель. При аускультации выслушивались жесткое дыхание, крепитация над всеми отделами легких. По результатам обследований в общем анализе крови отмечалась воспалительная активность в виде нейтрофильного лейкоцитоза, повышения уровня СРБ, ускорения СОЭ, на рентгенограмме органов грудной клетки отмечалось усиление легочного рисунка, на компьютерной томограмме — картина диссеминированного процесса в легких.

Пациент получал кислородотерапию через лицевую маску (10 л/мин), антибактериальную терапию меропенемом и ванкомицином, антифунгальную терапию флуконазолом, ингаляционную терапию будесонидом и бронхолитическими препаратами, инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами. По результатам повторной КТ ОГК описана отрицательная динамика в виде увеличения площади поражения бронхиол, появления зон «матового стекла» (см. рис.).

КТ легких пациента с ПЛАВЭС.

• Центрилобулярные уплотнения.
• Симптом «дерева в почках».
• Y-образные уплотнения. На аксиллярном срезе КТ ОГК определяются диссеминированные центрилобулярные очаговые изменения легочной ткани диаметром до 2 мм средней интенсивности по типу «матового стекла», множественные V-образные, Y-образные фигуры вдоль листков висцеральной плевры, симптом «дерева в почках» в кортикальных отделах обоих легких.

 Дифференциальная диагностика: повреждение легких, ассоциированное с вейпингом и электронными сигаретами (ПЛАВЭС), гранулематоз с полиангиитом, другие васкулиты, респираторный бронхиолит другой этиологии.

В ходе обследования, которое включало бронхоскопию с исследованием ЖБАЛ, иммунологические, серологические исследования, ПЦР, определение антигена легионеллы в моче, были исключены туберкулез, гранулематоз с полиангиитом, первичный иммунодефицит, респираторно-вирусные инфекции, легионеллез. На основании диагностических критериев CDC диагностировано ПЛАВЭС, начат курс терапии метилпреднизолоном в дозе 0,5 мг/кг/сут, с постепенным повышением дозы до 1 мг/кг/сут.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика: уменьшение ДН, улучшение самочувствия, снижение маркеров воспалительной активности, прибавка массы тела. Пациент не нуждался в кислороде, однако сохранялась одышка при умеренной физической нагрузке. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) были выявлены выраженные обструктивные и рестриктивные нарушения со снижением форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) до 64%, объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) до 51%.

Пациент был выписан домой с рекомендациями проведения пероральной терапии преднизолоном с последующей отменой. В динамике одышка постепенно уменьшилась, исчезла крепитация в легких, улучшились показатели ФВД (ФЖЕЛ до 107%, ОФВ1 до 79%). Терапия и наблюдение продолжаются.

Повреждение легких, ассоциированное с вейпингом и электронными сигаретами (ПЛАВЭС)

Вейпинг — это широкий термин, обозначающий вдыхание дыма, произведенного электронной сигаретой или другим устройством, испаряющим дым. В электронной сигарете жидкость превращается в аэрозоль или пар путем испарения в металлической катушке, которая нагревается при прохождении электрического тока.

В состав жидкости может входить:

• растворитель пропиленгликоль и растительный глицерин;
• ароматизаторы;
• никотин;
• тетрагидроканнабинол — один из основных каннабиноидов. Он содержится в соцветиях и листьях конопли, а его основными мишенями в организме человека являются каннабиноидные рецепторы, главным образом располагающиеся в головном мозге, их активация приводит к возникновению психоактивного эффекта.

При нагревании пропиленгликоль и растительный глицерин образуют густой пар, похожий на дым. Электронные сигареты обходят вредный принцип горения, используемый в традиционных сигаретах, однако в результате «парения» образуются такие опасные низкомолекулярные карбонильные соединения как формальдегид, ацетальдегид и ацетон, специфические для табака нитрозамины.

Первая электронная сигарета была произведена в Китае в 2003 г., затем гаджет распространился по всему миру.

Патогенез

Повреждение легких, ассоциированное с вейпингом и электронными сигаретами (ПЛАВЭС), представляет собой континуум острого повреждения нижних дыхательных путей (этиологически и патогенетически связанного с вейпингом, воздействием ацетата витамина Е, обычно входящего в состав продуктов тетрагидроканнабинола), имеющий преимущественно КТ-паттерн организующейся пневмонии (ОП).

Выделяют 4 основных механизма повреждающего действия электронных сигарет:

1. Разбавители. Пропиленгликоль и растительный глицерин при высоких температурах подвергаются распаду на низкомолекулярные карбонильные соединения (формальдегид и ацетальдегид), которые являются токсинами и содержатся в сигаретном дыме. Формальдегид может вызвать бронхит или пневмонию. В растительном глицерине содержатся липиды, являющиеся производным богатых триглицеридами растительных жиров, таких как пальмовое, соевое и кокосовое масло, которые могут оказывать повреждающее действие на легкие. Исследования in vitro показали снижение жизнеспособности эпителиоцитов бронхов человека после воздействия паров электронной сигареты, которое связывают с повреждением ДНК, истощением запасов антиоксиданта глутатиона и увеличением проницаемости клеточных мембран. Гистологические исследования демонстрируют апоптоз клеток, дискератоз, атрофию эпителия при воздействии паров электронной сигареты.
2. Нагревательная катушка. При повторном нагревании и охлаждении катушки образуются дополнительные продукты окисления, которые вместе с паром попадают в легкие, оказывая токсический эффект. Исследования показали, что после использования электронной сигареты и обычной сигареты содержание в крови свинца, ртути и меди сопоставимы. Также выяснилось, что в аэрозолях ЭС повышено содержание алюминия, кальция, хрома, меди, железа, свинца, магния, олова и цинка.
3. Ароматизаторы. Было обнаружено, что пары электронной сигареты со вкусом вишни содержат бензальдегид, который также содержится в сигаретном дыме. Бензальдегид оказывает раздражающее действие на легкие, может вызывать воспаление легких и дыхательных путей. Диацетил, химический компонент ароматизатора масла, уменьшает общее количество клеток реснитчатого эпителия за счет снижения экспрессии соответствующих генов. Недавнее исследование выявило диацетил в 39 из 51 проверенных марок электронных сигарет, в том числе в таких ароматах, как ароматы арбуза, персика и граната. Другими словами, выбирая аромат электронной сигареты, потребитель выбирает механизм повреждения дыхательной системы.
4. Ацетат витамина Е. Ацетат витамина Е, входящий в состав жидкости для парения, может нарушать механизмы действия сурфактанта и респираторные функции легких. В результате нагревания ацетата витамина Е образуется бесцветный газ с резким запахом кетен — высокореактивное соединение, оказывающее повреждающее действие на легкие.

В аэрозолях, образующихся в процессе вейпинга, могут содержаться специфические для табака нитрозамины, альдегиды, металлы, летучие органические соединения, фенольные соединения, полициклические ароматические углеводороды, алкалоиды табака, ароматизаторы и наркотические вещества.

Клиническая картина

Развитие ПЛАВЭС возможно не только у людей, использующих тетрагидроканнабинол с никотином / без никотина, но и у использующих только никотин!

Для ПЛАВЭС характерны такие симптомы, как похудение, лихорадка, одышка, боли в грудной клетке, кашель и кровохарканье, тахипноэ, тахикардия.

Также встречаются гастроинтестинальные симптомы (рвота, боль в животе, диарея), которые могут сопровождаться лихорадкой и недомоганием и предшествовать респираторным симптомам.

Степень дыхательной недостаточности варьирует, причем треть пациентов с ПЛАВЭС может нуждаться в проведении интубации и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Диагностика

ПЛАВЭС является клиническим диагнозом и устанавливается после исключения других болезней органов дыхания.

ПЛАВЭС не имеет патогномоничных клинических и лабораторных симптомов. КТ легких является относительно чувствительным, но не специфичным методом диагностики.

Выделяют 5 дискретных рентгенографических ПЛАВЭС-паттернов.

Паттерн организующейся пневмонии (ОП), который имеет 3 типа:

• паренхиматозный ОП-паттерн в случаях, если повреждение было преимущественно паренхиматозным, с небольшим количеством или отсутствием центрилобулярных узелков;
• ОП-паттерн дыхательных путей в случаях повреждения, сосредоточенного в основном в дыхательных путях, что проявляется в виде диффузных центрилобулярных узелков с незначительными участками «матового стекла» или отсутствием «матового стекла»;
• смешанный ОП-паттерн (паренхиматозный и дыхательных путей).

Диффузное альвеолярное повреждение, которое характеризуется наличием участков «матового стекла», определяющихся диффузно, преимущественно в базальных отделах, и консолидация.
Паттерн, подобный острой эозинофильной пневмонии (ОЭП-подобный паттерн) — смешанный ОП-паттерн с выраженным отеком междольковых перегородок и интерстициальным воспалением, который может иметь признаки диффузного альвеолярного повреждения, однако отличительной особенностью этого КТ-паттерна будет наличие двустороннего плеврального выпота и утолщения междольковых перегородок.
Диффузное альвеолярное кровоизлияние определяется как пятнистые или мультифокальные участки «матового стекла» и консолидации с «ацинарными» центрилобулярными узелками. В отличие от других, этот паттерн может быть асимметричным, и все пациенты должны иметь либо бронхоскопическое подтверждение, либо иметь кровохарканье.

Другие: плевральный выпот, пневмомедиастинум, пневмоторакс.

Диагностические критерии ПЛАВЭС по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США

Лечение

В настоящее время не существует оптимальной схемы лечения ПЛАВЭС. Предлагается следующее.

Отказ от использования электронных сигарет и курения табака.

У пациентов с SpO2 95% и выше можно рассмотреть возможность амбулаторного лечения.

Поддерживающая терапия заключается в проведении кислородотерапии через носовые канюли при снижении SpO2 ниже 92%, при необходимости — проведение ИВЛ.

В лечении ПЛАВЭС могут использоваться глюкокортикостероиды (ГКС): у 46 из 50 пациентов было отмечено улучшение после их применения.

Естественное развитие ПЛАВЭС неизвестно, возможно, пациенты могут выздороветь без терапии ГКС или после отказа от вейпинга.

При наличии инфекции рекомендуется воздержаться от приема ГКС, так как ее течение может ухудшиться при проведении такой терапии. При наличии бактериальной коинфекции назначают антибиотики, при гриппе — противовирусные препараты.

ПЛАВЭС — диагноз исключения, поэтому агрессивная эмпирическая терапия ГКС, антимикробными и противовирусными препаратами может быть оправдана только у пациентов с тяжелым течением заболевания.

Диапазон доз ГКС, продолжительность и схемы снижения могут рассматриваться индивидуально.

Прогноз

Пациентам с ПЛАВЭС жизненно необходимо бросить курить, в связи с чем им проводят консультации по отказу от курения, это является неотъемлемой частью лечения. Повторное употребление электронных сигарет может привести к ухудшению состояния — вплоть до госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Выписка из стационара пациентов с ПЛАВЭС осуществляется при отсутствии одышки, стабильных показателях жизнедеятельности, в том числе оксигенации.

Через один-два месяца необходимо рассмотреть проведение спирометрии, оценить диффузионную способность легких и повторно провести рентгенографию или КТ органов грудной клетки.

Некоторые пациенты со стойкой гипоксемией (SpО2 <95%) могут нуждаться в проведении длительной домашней кислородотерапии.

Пациентам, получающим высокие дозы ГКС, необходимо диспансерное наблюдение эндокринолога для мониторинга функции надпочечников.

Ссылка

Карпенко М. А., Овсянников Д. Ю., Фролов П. А., Никифорова Т. И., Ханды М. В. Повреждение легких, ассоциированное с вейпингом и электронными сигаретами. Туберкулез и болезни легких. 2022;100(4):52-61. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2022-100-4-52-61