Почти у всех людей в толстой кишке рано или поздно появляются дивертикулы. У кого-то в 40 лет, в 80 лет — у большинства. Дивертикулы — это выпячивания-пузырьки, чаще всего встречаются ближе к выходу, в сигмовидной кишке. Это слева внизу.
Обычно они есть не просят и жить не мешают. Но могут воспалиться. Получается такое мешковидное выпячивание со скоплением гноя. Чаще этой неприятности предшествуют запор или диарея.
На приеме человек, у которого болит слева внизу 5 лет почти каждый день и много часов. При колоноскопии найдены крупные дивертикулы. Его лечат антибиотиками и месалазином, улучшения нет. И дивертикулита нет и не было. Многолетняя монотонная боль — всегда функциональное расстройство, лечится препаратами типа дулоксетина и прегабалина.
Как мы узнаем, что появился дивертикулит? По жалобам. Чаще пациент говорит, что случился запор (реже понос), потом появилась схваткообразная или постоянная боль, обычно слева внизу живота. Боль «реагирует» на походы в туалет. Иногда на сотрясение тела при ходьбе. Нередко повышается температура, человек испытывает общее недомогание.
Дальше трогаем живот, обычно находим локальную болезненность у сигмовидной кишки. Могут быть «брюшинные» симптомы. Помните, врач при пальпации живота нажимает локально на живот, а затем резко убирает руку? Если в момент устранения руки боль резко усилилась, вероятно воспаление вышло за пределы кишки и затронуло брюшину. В этот момент хорошо сделать клинический анализ крови и посмотреть С-реактивный белок. В некоторых клиниках такие анализы доступны в реальном времени.
Врач получает признаки воспаления по анализам. В принципе, этого для диагноза дивертикулит достаточно. Назначим лечение и все вскоре наладится. Но одному моему пациенту в такой ситуации назначили колоноскопию, «чтобы убедиться». Сначала подготовка промывающим препаратом, затем сама колоноскопия с надуванием кишки. Увидели воспаленный дивертикул, хотя могли бы и не увидеть. Манипуляции привели к перфорации (дырке) в дивертикуле и срочной операции, при которой пациенту удалили сигмовидную кишку. Обидно, что колоноскопия — весьма полезный метод во многих случаях — при подозрении на дивертикулит была не нужна и вредна.
Если нам мало клинической и лабораторный картины, мы назначаем компьютерную томографию, иногда УЗИ. Почему? Эти методы «видят» воспаление (жидкость или инфильтрат), которые уже вышли за пределы кишки на брюшину. И перфорацию тоже покажут — свободный воздух вне кишечника, которого быть не должно. Сами методы не повышают риск осложнений.
Что делать дальше? При неосложненном дивертикулите госпитализация не нужна. Но ее часто предлагают, здравый смысл против нее, интересы больного против нее, но страх перед следователем сильный аргумент за. Страх — плохой советчик плохого врача.
Если воспаление из дивертикула не вышло, его можно лечить кишечным септиком — антибиотиком, который не всасывается, сегодня это рифаксимин.
Если вышло на брюшину, раньше стремились оперировать. Это крайняя мера. Почти всегда достаточно системного антибиотика. Обычно дивертикулит разрешается от 1 до 3 недель.
Что дальше? Все зависит от того, насколько дивертикулит часто возвращается. Важно не допускать запоров, используя растительную клетчатку, клетчатку из препаратов типа псилиума, синтетические аналоги клетчатки, такие как макрогол.
Помните, я писал, что моему пациенту назначили месалазин? Одно время с ним связывали определенные надежды, но он оказался хорош при язвенном колите, его эффект едва заметен или отсутствует при профилактике дивертикулита.
Профилактически назначают разные схемы рифаксимина. Важно при начальных подозрениях на дивертикулит обратиться к врачу немедленно и получить своевременное назначение антибиотика — это, ранее считавшееся «хирургическим» заболевание, почти всегда повернет вспять.
Зачем я это рассказываю пациентам? Потому что не надо быть врачом, чтобы это понять, достаточно иметь здравый смысл. У наших пациентов он есть.
