В некоторых случаях при диагностике гематологических заболеваний необходимо провести не только исследование периферической крови, но и исследование костного мозга — органа, производящего клетки крови.
У новорожденного ребенка красный (кроветворный) костный мозг содержится в полостях практически всех костей организма, но к подростковому возрасту он остается лишь в некоторых (грудина, ребра, ключицы и лопатки, позвонки, кости черепа и таза, проксимальные концы плечевых и бедренных костей).
В гематологии исследование костного мозга является рутинной манипуляцией, оно вполне безопасно, однако требуется далеко не каждому пациенту, который обращается к гематологу. Показаниями для этой манипуляции являются подозрения на ряд очень серьезных болезней. К ним относятся:
- злокачественные заболевания системы кроветворения (лейкозы, миелодиспластические синдромы, плазмоклеточные заболевания);
- аплазия кроветворения (состояние, при котором кроветворный костный мозг перестает вырабатывать клетки крови и заменяется жировой тканью);
- поражение костного мозга лимфомами и метастазами солидных опухолей;
- болезни накопления (например, болезнь Гоше);
- ряд других заболеваний, включая инфекционные (например, висцеральный лейшманиоз).
Также пункция костного мозга может проводиться для контроля эффективности терапии или приживления клеток донора после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Термин «пункция костного мозга» обозначает процедуру, при которой костный мозг набирают в шприц через тонкую иглу (кроветворная ткань представляет собой жидкость, визуально похожую на венозную кровь). В некоторых случаях пункции костного мозга недостаточно, и нужна еще и трепанобиопсия. Эта манипуляция проводится более толстой полой иглой, в результате чего у пациента берут не жидкую фракцию костного мозга, а небольшой узкий столбик кости, в нишах которой находится кроветворная ткань.
У детей старше 1 года и пункция, и трепанобиопсия костного мозга могут быть безопасно проведены из передних или задних верхних подвздошных остей (выступающие участки костей таза, которые легко прощупать под кожей). У малышей младше года подвздошные кости могут быть недостаточно плотными для проведения пункции, поэтому иногда костный мозг набирают из бугристостей большеберцовых костей (чуть ниже колена) или пяточных костей. В отличие от взрослых, которым иногда берут костный мозг из грудины (стернальная пункция), детям такая манипуляция противопоказана. Вызван этот запрет малой толщиной и низкой плотностью грудины, риском проколоть ее насквозь и вызвать опасные повреждения органов грудной клетки.
Пункция и трепанобиопсия костного мозга — процедуры достаточно болезненные. Взрослым пациентам и подросткам они, как правило, проводятся под местной анестезией. Детям (особенно раннего возраста) во избежание психотравмирующего опыта крайне желательно выполнять эти манипуляции под общей анестезией, чтобы маленький пациент перенес все неприятные ощущения во сне и не помнил о них. Процедура не занимает много времени (обычно не более 10–30 минут), под той же анестезией при необходимости могут быть выполнены и другие инвазивные манипуляции, если они показаны пациенту (люмбальная пункция, биопсия кожи, постановка центрального венозного катетера и т. д.).
Как правило, пункция костного мозга проводится в специально оборудованной манипуляционной комнате. Врач выбирает место пункции, предварительно пропальпировав выступающие участки костей и убедившись, что на коже в нужном месте нет воспалительных изменений. Перед проведением пункции место будущего прокола обрабатывают местным антисептиком, чтобы избежать риска инфицирования и, при необходимости, проводят местную анестезию. Врач вводит специальную стерильную иглу (ее размер подбирается с учетом возраста и веса пациента) в кость в выбранном месте и шприцом набирает необходимое количество костного мозга. После взятия материала игла извлекается, а место пункции закрывается стерильной наклейкой. Взятие нескольких миллилитров костного мозга никак не влияет на состояние пациента, его организм быстро восполнит взятый объем.
После пункции на коже остается точечный след от укола (не больше, чем после внутримышечной или внутривенной инъекции), который быстро и бесследно проходит. После проведения трепанобиопсии, как правило, остается малозаметный рубчик, похожий на след от вакцинации БЦЖ или перенесенной ветряной оспы. Из места пункции и трепанобиопсии может развиться незначительное кровотечение. В большинстве случаев необходимые меры ограничиваются наложением давящей повязки, но пациентам с низким числом тромбоцитов может понадобиться переливание тромбоцитарного концентрата до или после манипуляции. Кроме того, в месте трепанобиопсии может ощущаться умеренная болезненность — при необходимости врач назначит обезболивание (например, парацетамол). Как правило, на следующий день неприятные ощущения уже не беспокоят пациента.
В зависимости от конкретной клинической ситуации полученный костный мозг может быть отправлен на самые различные исследования, например:
- подсчет миелограммы (врач-лаборант под микроскопом рассматривает клетки костного мозга в окрашенных специальным образом мазках, описывает их внешние особенности и подсчитывает количество клеток различных типов);
- цитогенетическое исследование (с помощью различных методик в клетках костного мозга исследуются возможные поломки хромосом);
- вирусологическое и бактериологическое исследования (в костном мозге ищут возбудителей различных инфекций);
- молекулярно-генетическое исследование (из клеток костного мозга выделяют ДНК и ищут мутации в генах, связанных с развитием заболеваний);
- иммунофенотипирование (определение различных типов клеток, в том числе опухолевых, по наличию на их поверхности молекул определенных белков).
Полученные результаты становятся основой точного диагноза и будущей целенаправленной терапии.
Список литературы
- Malempati S, Joshi S, Lai S, Braner DA, Tegtmeyer K. Videos in clinical medicine. Bone marrow aspiration and biopsy. N Engl J Med. 2009 Oct 8;361(15):e28.
- Abla O, Friedman J, Doyle J. Performing bone marrow aspiration and biopsy in children: Recommended guidelines. Paediatr Child Health. 2008 Jul;13(6):499-501.
- https://www.uptodate.com/contents/bone-marrow-aspiration-and-biopsy-indications-and-technique
Автор:
