«Ничего, перерастет…»
Родители часто слышат эти слова как характеристику-прогноз. И от близких, и от врача. Словом «перерастет» обозначают прогноз некоторых симптомов.
Ребенок плохо растет, мало ест, устает, вас беспокоит, что он бледный и болезненно выглядит. Это источник материнской тревоги. Дети развиваются с разной скоростью и эти особенности могут никак не отражаться на их здоровье. Чаще так и бывает.
Но иногда родительская тревога обоснована.
Задача педиатра — не только лечить ОРВИ и рост-вес измерять. Важно отличать варианты нормы от хронических симптомов, которые могут быть действительно проявлением болезни.
Снижение гемоглобина, железа, проблемы с горлом и покашливания – могут быть проявлением неочевидных на первый взгляд целиакии или гастроэзофагеального рефлюкса. Внезапная тошнота и рвота с появлением кетонов в моче – проявлением состояния, близкого к мигрени. Необъяснимая высокая температура – не следствием инфекции, а иммунологического синдрома Маршалла.
Удивительно, но на нынешнем уровне развития медицины львиную долю симптомов мы не можем объяснить и понять их причины, не можем даже устранить или облегчить состояние больного. Некоторые можем устранить, так и не поняв, что это было. Некоторые устранить не можем, но знаем, что они обычно не связаны с чем-то опасным, и знаем, в какие сроки они должны пройти сами. Важно отличить одно от другого и не «заобследовать» до полного финансового и морального истощения семьи.
Тут нам помогает «синдром».
Синдромальный диагноз — это когда мы описываем синдром (упорную лихорадку, очаги облысения на голове, хронический кашель, хроническую сыпь, недостаток прибавок веса у младенца), но не знаем точную причину. Это неопределенность, и она пугает как родителей, так и врача. Самый простой, очевидный и инфантильный способ бороться с этим страхом — бесконечно обследовать.
Если действовать по уму, все выглядит немного не так.
При синдромальном диагнозе золотой серединой является такая тактика:
ШАГ 1. Тщательный сбор анамнеза, осмотр, выявление очевидных причин. Если случай редкий (да и если нередкий тоже), оптимально, чтобы доктор сделал это, полагаясь не только на свою память, но и на статью-алгоритм из авторитетного источника, посвященную именно такой проблеме. Например, если у ребенка дефицит веса, пусть врач откроет статью «Подход к ребенку с FTT» в Uptodate, AAFP или просто в PubMed посвежее; выберет, когда снижается риск; что он забудет спросить, проверить или назначить что-то важное.
ШАГ 2. Назначение анализов для подтверждения/исключения конкретных диагностических гипотез, перечень которых кажется врачу наиболее вероятным. Если требуется — назначение консультации узких специалистов. Если требуется (если оправданно!) — инвазивные манипуляции (агрессивные, типа пункции коленного сустава, МРТ под наркозом или ЭГДС).
ШАГ 3. Оценка проведенных анализов, диагностических процедур и консультаций, повторный осмотр — оценка динамики симптомов. Если первичное стартовое (необходимое и достаточное) обследование не дало никаких результатов — вот тут и начинается самое сложное, активная выжидательная тактика. Мы в буквальном смысле ничего не делаем, просто ждем. Либо симптомы пройдут сами, либо изменятся/усилятся/появятся новые — и тогда мы сможем оценить их заново и разобраться-таки с чем они связаны.
Это так и называется «Wait and See»: жди и наблюдай.
На третьем шаге врач дает пациенту, во-первых, разумный чекап. Как часто нужно повторно к нему приходить, через какое время следует повторить проведенные обследования. То есть не просто отпускает его домой, а обозначает четкие точки контроля динамики, если надо — остается на прямой связи с пациентом, берет на себя ответственность за последствия выжидательной тактики. А во-вторых, дает ему перечень «красных флагов» — опасных симптомов, появление которых указывает на необходимость вернуться к врачу раньше запланированного срока и переоценить ситуацию (или даже вызвать скорую помощь).
Итак, надо решить, что делать:
- дообследовать;
- лечить;
- наблюдать;
- оставить ребенка в покое и снять тревогу родителей.
Педиатры Рассвета ежедневно занимаются тем, что оценивают симптомы. Что вариант нормы, а что требует дообследования.
Да, скорее всего «перерастет», но «скорее всего» – не та характеристика, которую можно использовать наугад в отношении здоровья ребенка.
Автор:
