Оказание онкологической помощи во время пандемии коронавирусной инфекции — сложная задача. У пациентов с активным раком (по поводу которого проводится лечение) риск развития тяжелых осложнений и смерти в случае заболевания COVID-19 выше. Наблюдается рост числа пациентов, которые заразились коронавирусом в процессе лечения (например, между курсами химиотерапии), им приходится делать вынужденную паузу, прерывать терапию. Много пациентов, которые получили онкологический диагноз, но не могут начать лечение, поскольку заразились COVID-19. Отложенное лечение или незапланированные перерывы в лечении могут ухудшать прогноз.
Лечение больных раком с выявленным коронавирусом — всегда индивидуальный процесс принятия решений, он должен быть последовательным и прозрачным, с участием всех заинтересованных сторон. В сентябре 2020 года Американское общество клинической онкологии (ASCO) выпустило рекомендации, в которых указано, что решения о прерывании лечения рака у пациентов с активной формой COVID-19 должны основываться на клинической выгоде и сопоставлении риска прерывания лечения по сравнению с (все еще плохо) определеляемым риском неблагоприятных исходов COVID-19.
Рекомендации ASCO
Иммуносупрессивная терапия (т. е. химиотерапия рака) у большинства пациентов, имеющих положительный тест на SARS-CoV-2, должна быть прервана. Однако есть ряд условий.
В одном небольшом исследовании было высказано предположение, что применение некоторых таргетных препаратов — ингибиторов тирозинкиназ, а именно тирозинкиназ Брутона (например, Ибрутиниба), у пациентов с хроническими гематологическими злокачественными опухолями может быть связано с менее тяжелым протеканием коронавирусной инфекции. И в отдельных случаях можно рассмотреть вопрос о продолжении использования этого класса препаратов. Несмотря на ограничения в доказательности данного подхода, некоторые руководства, включая руководства Американского общества гематологии (ASH), предлагают продолжать использование ингибиторов БТК у онкологических пациентов с COVID-19.
В каждом отдельном случае может быть рассмотрено продолжение оральной неиммуносупрессивной терапии, такой как гормональная терапия, включая андрогенную депривацию или таргетную терапию, направленных на активирующие мутации (ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста или ингибиторы BRAF/MEK).
Применяемая до инфицирования SARS-CoV-2 терапия глюкокортикоидами по показаниям (например, при метастазах в головной мозг или компрессии спинного мозга) может принести пользу для пациентов, госпитализированных с тяжелой коронавирусной инфекцией. Поэтому решение о продолжении терапии ГКС должно быть индивидуальным и рассматриваться в каждом отдельном случае.
Когда можно возобновить химиотерапию?
Не существует общепринятых рекомендаций относительно того, когда можно безопасно возобновить лечение рака после постановки диагноза COVID-19.
По рекомендациям ASCO терапия может быть возобновлена у пациентов с легким протеканием коронавирусной инфекции, если прошло не менее 10 дней с момента первого положительного теста, при отсутствии симптомов, а также при наличии отрицательного теста на COVID-19. Для пациентов с более тяжелым протеканием заболевания — не менее 20 дней.
Для бессимптомных пациентов пауза в лечении должна составлять по крайней мере 10 дней после первого положительного результата теста (20 дней при наличии иммуносупрессии).
Для большинства пациентов перед возобновлением терапии требуется наличие как минимум 1 отрицательного теста на SARS-CoV-2 методом ПЦР. Имеются сообщения о пациентах с более длительной персистенцией вирусной РНК, в связи с чем положительный тест на SARS-CoV-2 может определяться длительное время (несколько недель). Это создает проблему в сфере здравоохранения, так как имеются опасения, что пациент все еще может быть заразным. Однако у большинства пациентов длительное или периодическое обнаружение вирусной РНК не обязательно свидетельствует о длительной контагиозности (заразности). И лишь в редких случаях документируется у пациентов с нетяжелой инфекцией, симптомы которой разрешились через 10 дней и более от начала заболевания.
Автор:
