Наибольшему риску тяжелого течения коронавирусной инфекции подвержены пожилые люди, пациенты с хроническими и онкологическими заболеваниями.
Среди упомянутых групп риска особенно уязвимы пациенты, которые проходят химиотерапию и трансплантацию костного мозга, пациенты с онкогематологическими заболеваниями, а также пациенты, которым недавно проводили хирургическое лечение.
В сегодняшней непростой ситуации у онкологических пациентов (и их лечащих врачей) возникают вопросы о необходимости специальных мер защиты от вируса и особенностях лечения. Стоит ли отложить лечение до момента нормализации эпидемиологической обстановки, можно ли проводить терапию при подозрении на заражение SARS-nCOV2 (вирус, вызывающий COVID-19), можно ли делать паузу в лечении, откладывать ли операцию?
Ответов на эти вопросы пока немного, в связи с чем решения рекомендуется принимать индивидуально — для каждого пациента.
Наиболее полные данные, отражающие уровень смертности у онкологических пациентов с подтвержденным COVID-19, представлены в отчете ВОЗ, опубликованном 28 февраля 2020 года. В докладе указывается, что в Китае, на момент отсечения данных (20 февраля), показатель смертности среди больных с подтвержденным COVID-19 различался, в зависимости от наличия коморбидных состояний:
- общий показатель смертности составлял 3,8%;
- для пациентов с онкологическими заболеваниями — 7,6%;
- для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы — 13,2%;
- для пациентов с сахарным диабетом — 9,2%;
- для пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей — 8%;
- для пациентов без сопутствующих хронических заболеваний — 1,4%.
Публикаций о течении коронавирусной инфекции у онкологических пациентов также не очень много, и все они имеют слишком маленькую выборку. Самой значимой и подробной является публикация Liang et al, Lancet Oncol. В ней представлены результаты проспективного исследования данных 1 590 китайских пациентов с COVID-19 и показано, что у больных, имевших рак в анамнезе (18 человек) наблюдалась более высокая частота тяжелых событий (процент поступления в отделение интенсивной терапии, необходимости в ИВЛ, летальный исход) по сравнению с другими пациентами. Тем не менее, и это исследование не может достоверно указывать на значимую (в сравнении с другими группами риска) заболеваемость COVID-19 у онкологических пациентов. Данные 18 пациентов не могут быть экстраполированы на всю популяцию больных раком.
Не сомневаемся, что вы уже ознакомлены с мерами профилактики заболеваемости COVID-19 (в частности, от ВОЗ), однако еще раз напоминаем основные моменты:
- регулярно мойте руки с мылом и/или обрабатывайте санитайзером (спиртосодержащим средством);
- держитесь на расстоянии не менее 1,5 м от кашляющих или чихающих людей;
- избегайте мест скоплений людей;
- избегайте прямых контактов — не пожимайте руки и не целуйтесь при встрече;
- старайтесь вообще не касаться руками лица — не трите нос и глаза, для гигиены зубов после приема пищи пользуйтесь зубочистками;
- сформируйте привычку чихать и кашлять в бумажный носовой платок (салфетку) или в локоть, использованный платок (салфетку) нужно сразу утилизировать;
- при появлении симптомов заболевания (повышенная температура, кашель, затруднение дыхания) останьтесь дома и вызовите врача.
Что касается специфических рекомендаций для онкологических пациентов, можно особо выделить следующие:
- при необходимости посещения клиники, например, для проведения химиотерапии по графику, рекомендуем пользоваться личным автомобилем или такси (не забывая о мерах защиты), поездок на общественном транспорте желательно избегать;
- все плановые визиты в рамках наблюдения после проведенного лечения должны быть по возможности отложены или перенесены в онлайн-формат.
Воспользуйтесь услугой дистанционного консультирования Рассвета:
Рассвет работает в особом режиме, соблюдая все условия безопасности во время пандемии коронавируса для врачей и пациентов. Все наши специалисты на месте.
Врачи-онкологи проконсультируют вас, определят план необходимых обследований либо подберут химиотерапию и составят график ее проведения с учетом ваших особенностей.
Важные моменты:
- за день до запланированного визита сообщите доктору о своем самочувствии, температуре, жалобах (по телефону, электронной почте или иначе);
- врачам у пациентов с онкологическими заболеваниями (не имеющих COVID-19) следует поощрять меры, позволяющие вести лечение на дому, включая удаленные консультации и телефонные звонки, заменяющие физические визиты, замену внутривенных препаратов на пероральные.
Наиболее частые вопросы, возникающие у специалистов и пациентов по поводу лечения онкологических заболеваний в условиях пандемии COVID-19
– Может ли проводиться химиотерапия онкологическим пациентам, инфицированным SARS-nCOV2?
– Пациенты, получающие противораковое лечение и инфицированные любыми вирусными инфекциями (грипп, ОРВИ и др.), в принципе подвержены риску серьезных осложнений, таких как пневмония. Это же справедливо и для COVID-19. В недавней работе Zhang et al in Annals of Oncology была отмечена стойкая взаимосвязь между противораковой терапией в течение последних 14 дней и тяжелыми последствиями инфекции COVID-19. Хотя эти данные ограничены, можно утверждать, что у пациентов с активной формой COVID-19 противораковая терапия должна быть отложена, так как продолжение лечения может привести к дальнейшей иммуносупрессии и риску возникновения серьезных осложнений.
Остается неясным, сколько времени должно пройти после того, как инфекция разрешится, для начала/восстановления противораковой терапии. Но лечение не следует возобновлять до тех пор, пока симптомы коронавирусной инфекции не исчезнут полностью, и анализы не подтвердят отсутствие заболевания. Разумеется, в первую очередь речь идет о тех пациентах, которым химиотерапия необходима как можно быстрее, в связи с агрессивной формой рака. Для тех, у кого рак не прогрессирует быстро, время начала терапии должно оцениваться индивидуально, с учетом состояния и рисков.
– Допустима ли приостановка или отсрочка проведения химиотерапии онкологическим пациентам в период эпидемии?
– В настоящий момент нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что пациенты, которые проходят системную терапию, чаще заболевают коронавирусной инфекцией. Однако в небольших выборках показано, что в целом пациенты, проходящие системную терапию, имеют более тяжелое течение COVID-19.
Четких рекомендаций и консенсусов, описывающих тактику ведения онкологических пациентов в период пандемии COVID-19, нет - по вполне очевидным причинам (слишком разнородная группа пациентов и заболеваний).
Однако необходимо помнить, что онкологическое заболевание прогрессирует вне зависимости от эпидемиологической обстановки и необходимо принимать все возможные меры.
Соблюдение сроков проведения химиотерапии является ключевым фактором эффективности.
Есть убедительные доказательства того, что пауза в проведении химиотерапии или снижение дозировок уменьшает ее эффективность, в связи с чем рекомендовано стремиться к соблюдению протокола.
– Допустима ли отсрочка хирургического лечения онкологического заболевания в период эпидемии?
– В руководстве Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) предлагается по возможности перенести плановые операции в стационарах. Американский колледж хирургов (American College of Surgeons, ACS) выпустил гайдлайн по отдельным ситуациям и дает дополнительные рекомендации, связанные с отбором пациентов для проведения операций по поводу онкологических заболеваний.
В целом, клиницистам и пациентам рекомендуется принимать индивидуальные решения, исходя из потенциального вреда, связанного с отсрочкой необходимой операции, из возможности проведения самой операции и послеоперационного периода, а также возможностей отделения интенсивной терапии с учетом ресурсов медицинского учреждения.
Американское общество хирургической онкологии (American Society of Surgical Oncology, ASSO) выпустило краткое руководство по хирургическому вмешательству при различных типах опухолей, где также можно найти информацию по конкретной ситуации.
В некоторых случаях (например, ранняя стадия рака молочной железы), когда неоадьювантная терапия не предусмотрена в обычном порядке (но, тем не менее, может быть назначена в условиях неопределенности проведения хирургического лечения или отсутствия такой возможности), разумно рассмотреть вопрос о ее проведении с целью отсрочки операции.
Другие вопросы, которые возникают у пациентов
– Почему онкологические пациенты подвергаются наибольшему риску COVID-19?
– Онкологические пациенты более восприимчивы к инфекциям из-за системного иммуносупрессивного состояния, вызванного злокачественными новообразованиями и противоопухолевой терапией. Многие виды лекарственного лечения (химиотерапия) вызывают лейкопению (осложняясь в некоторых случаях фебрильной нейтропенией) и лимфопению. Некоторые лекарства непосредственно повышают риск инфекций, оказывая иммуносупрессивное действие (например, mTOR ингибиторы).
Также в опасности пациенты, находящиеся на активном лечении любого типа рака и пациенты, которым проведена трансплантация костного мозга. (Под активным лечением обычно понимают хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию.)
Лимфопения (снижение количества лимфоцитов крови) является распространенным признаком у пациентов с COVID-19 и может быть критическим фактором, связанным с тяжестью заболевания и смертностью.
– Все ли онкологические пациенты в опасности? Или только те, кто в настоящее время получает лечение?
– Пациенты с такими злокачественными новообразованиями крови, как неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз, острый миелоидный лейкоз, острый лимфобластный лейкоз и множественная миелома, подвергаются наибольшему риску.
Не стоит забывать, что риск заболевания коронавирусом распространяется за пределы периода активного лечения. Последствия лечения не заканчиваются после того, как пациенты проходят свой последний курс терапии или покидают больницу после операции.
Последствия рака и иммуносупрессивные эффекты лечения могут быть долгосрочными.
– Могут ли пациенты пройти тестирование, чтобы определить, есть ли у них иммуносупрессия?
– Нет простого анализа крови, чтобы проверить чей-то уровень иммуносупрессии. Но активная химиотерапия, низкий уровень лейкоцитов или лимфоцитов и/или прием иммуносупрессоров (таких как преднизон) связаны с подавлением иммунитета и повышенным риском заражения вирусным заболеванием.
– Должен ли я отменить мое лечение или последующие встречи?
– Онкологическим пациентам следует придерживаться назначенного плана лечения. Если только у них нет симптомов коронавируса.
– Что мне делать, если есть симптомы вирусного заболевания?
– К наиболее распространенным симптомам COVID-19 относятся повышение температуры тела, утомляемость и сухой кашель, одышка. Значительно реже могут отмечаться различные боли в мышцах, заложенность носа, насморк, фарингит или диарея. Инкубационный период, то есть время между заражением и появлением клинических симптомов болезни, согласно большинству оценок, для COVID-19 колеблется в пределах от одного до 14 дней и чаще всего составляет около пяти дней. При появлении вышеперечисленных симптомов необходимо обратиться за медицинской помощью.
– Должны ли больные раком избегать общественного транспорта и массовых мероприятий?
– Необходимо избегать поездок на общественном транспорте. Если это невозможно, примите меры предосторожности. Защитите себя.
Занимайте места с наименьшим количеством пассажиров вокруг. Если вы видите кого-то, кто кажется вам заболевшим, кашляет, отойдите в сторону. Используйте не обычную медицинскую маску, а респиратор (маска №95) при поездках в общественном транспорте.
Избегайте массовых мероприятий, посещения общественных мест. Заказывайте продукты домой или воспользуйтесь сервисом доставки еды.
– Как поддержать свою иммунную систему?
– Сон очень важен для восстановления иммунной системы. А лишение сна является одним из наиболее эффективных способов подавления иммунной системы. У каждого свой порог, но, если вы не получаете минимум шесть, семь или, в идеале, восемь часов сна в сутки, есть очевидные научные доказательства того, что работа иммунной системы может быть нарушена.
В условиях, когда уже отменена самоизоляции (снят карантин), желательно получать адекватную физическую нагрузку, уделяя внимание аэробным упражнениям, таким как ходьба или бег трусцой. Прогулки на свежем воздухе, подальше от людных мест, также принесут пользу, это приоритетный выбор по сравнению со спортзалом.
Еще один шаг к тому, чтобы, по возможности, оставаться сильным и здоровым в период эпидемии: правильное, сбалансированное питание.
Источники:
Protecting Patients with Cancer Against Severe COVID-19 Disease in France
Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China (.pdf)
Interim Guidance for Healthcare Facilities: Preparing for Community Transmission of COVID-19 in the United States
COVID-19: Elective Case Triage Guidelines for Surgical Care
COVID-19 Resources
Автор:
