В действительности все не так, как на самом деле.
Станислав Ежи Лец
Эта статья из серии «Давайте слушать пациента». Серию объединяет то, что видимые находки при осмотре и обследовании без внимательного сопоставления с историей и жалобами приводят к врачебным ошибкам. Пациент остается без верного диагноза, или с верным, но не имеющим отношения к его реальным проблемам.
Пациент 1
На приеме женщина, которую привел в клинику «географический язык». Язык внешне действительно изменен — на нем есть участки «облысения»: эпителий и вкусовые сосочки сглажены, истончены на некоторых участках. Язык имеет неоднородный вид, как земля, которую мы можем наблюдать из самолета. Потому и «географический». В последние годы его принято называть мигрирующим доброкачественным глосситом (воспалением языка). Доброкачественным, потому что ни во что не превращается, здоровью не угрожает и жить обычно не мешает, то есть симптомов не имеет. Пациентке не нравился вид языка в зеркале и он, этот вид, вызывал тревогу: «А все ли нормально у меня внутри?»
Но пациентка хотела от меня не общих рассуждений, а ответов: «Как избавиться? Что это вообще такое и чем грозит? Почему в последний год стало хуже?»
Важно, что у нее не было ни боли, ни дискомфорта, ни изменения вкуса, ни других симптомов, которые требовали бы устранения. Значит, основная задача — ответить на вопросы. А если бы эти симптомы были? Но давайте по порядку.
В чем причина?
Не знаю. И мировая медицинская общественность не знает тоже. Но исследует. Начиная с 1956 года, в PubMed вышли сотни статей и по «географическому языку», и по «мигрирующему глосситу». Помним, это синонимы. В заголовках статей нередко встречаются речевые обороты и слова, редко используемые в научной литературе: «загадочный», «неизвестный», «продолжающий волновать врачебные умы». Писали люди неравнодушные. Но в статьях не только эмоции. Да, определенной причины нет, но кое-что нашли. Во-первых, с большой уверенностью можно говорить о связи с псориазом. У людей с псориазом мигрирующий глоссит встречается заметно чаще. При гистологическом исследовании биоптатов языка картина похожа на ту, что бывает при псориазе. Возникла теория, что мигрирующий глоссит — это псориатический глоссит. Но это неточно, по этому вопросу согласия нет. Пытались связать с дефицитом железа и витаминов группы В — не вышло. А вот дефицит цинка в некоторых исследованиях обнаружили. Даже нашли связь с генами, определяющими метаболизм серотонина и норадреналина, генами HLA, модулирующими иммунный ответ. Под подозрение попали некоторые бактерии полости рта. И кандида. Но кандиду потом оправдали. Обнаружили связь с уровнем тревоги. Однако найти связь — это еще не найти причину. Подозрительные связи есть. Причины нет.
Как избавиться?
Точно не скажу. Но есть успешные случаи лечения триамсинолоном и такролимусом. Первый — противовоспалительный гормон, второй — сильный иммуносупрессор. Препараты не безразличные организму, потенциально с существенными побочными эффектами. Поэтому, если не беспокоит, лучше не лечить. Лучше — в зеркало не смотреть. Цинк принимать можно, но не факт, что поможет. Другое дело, если есть симптомы. Если язык чувствителен к пище, особенно к некоторым ее видам, например, фруктам или томатным соусам, пациент может предпочесть лечение страданию.
Так что делать, если есть симптомы? Понять, связаны ли симптомы с «географическим языком».
Пациент 2
Если бы я знал, что такое электричество… ©
На приеме женщина, и снова с проблемой «географического языка». Но есть боль и жжение в языке, небе, нижней десне. Боль мучительная, многочасовая, ежедневная, не проходит второй год, спать не мешает. Стоматологи из известного института лечили местными антибиотиками и противогрибковыми препаратами. А когда не помогло, стали искать гальванизм. Гальванизм — не разновидность спиритизма. В физике хорошо известен феномен, когда при взаимодействии некоторых металлов и сплавов в среде электролита (а слюна — это электролит) появляется разность потенциалов, электрический ток. Гальванизм — физическое явление. Но стоматологи пошли дальше и говорят о гальванозе — болезни, вызванной этим электричеством. Вот и нашей пациентке в специальной лаборатории исследовали гальванизм и диагностировали гальваноз. Мол, от имплантов идет электрический ток, отсюда воспаление языка и невыносимая боль. Удалили все, что было во рту. Установили новые импланты и коронки. Как болело, так и болит. Ничего не нашли лучше, как удалить импланты во второй раз и поставить новые. Это быстро рассказывать, но представьте сколько это времени, мучений пациента и денег? В итоге ничего не помогло.
Но надо ли было исследовать на электричество? Думаю, нет, важно внимательно выслушать пациента. Как болит, когда болит, нарушает ли боль сон? Болит каждый день, часами, сон не нарушает, от еды не меняется. Что это? Да синдром «пылающего рта». Географический язык тут совпадение, к страданию пациента отношения не имеющее. Почему это понятно просто из опроса? По типу боли. Боль при повреждениях языка, при воспалении, при географическом языке с симптомами — не постоянная, не бесконечная, реагирует на внешние факторы: кислое, холодное, острое и так далее. Мы можем найти факторы, провоцирующие боль, и устранить боль триамсинолоном или сукралфатом, который создает пленку на языке. Но у этой пациентки все было иначе.
Синдром «пылающего рта» (Burning mouth syndrome, BMS) очень плохо описан в российских учебниках. Не только студенты о нем не слышали, а зачастую и опытные врачи. Ради интереса я зашел на ресурс, где врачи, которым по определенной системе присваивали рейтинг и «репутацию», отвечают на вопросы пациентов. От пациента с синдромом «пылающего рта» был вопрос, он получил любые ответы, кроме правильного.
Мы мало знаем про это заболевание. Оно тесно связано со стрессом, тревогой, усталостью, депрессией. Во много раз чаще встречается у женщин в период менопаузы и постменопаузы. Внешние изменения языка никак с ним не связаны. Здесь еще одна ловушка. В рекомендациях по BMS написано: «Сначала исключите стоматологическую патологию». Мы видели, к чему приводят такие «исключения». Найдем воспаление языка и это исключит BMS? Нет. Это будут два заболевания, а не одно.
Но можно ли BMS назвать психосоматическим заболеванием, мол, лечите депрессию и язык пройдет? И да, и нет. Если лечить депрессию, есть вероятность, что с языком станет лучше, но не обязательно. Некоторые препараты помогают лучше других, например, клоназепам, и он хотя и психотропный препарат, но не антидепрессант.
И самое интересное. В языке есть морфологические изменения, если делать биопсию и рассматривать под микроскопом. Они не воспалительные, а касаются плотности нервных окончаний в поверхностном слое языка. Она снижена.
Теперь еще одну «страшную вещь» скажу. Хотя нет достаточно надежного лечения, совокупный подход применения разных препаратов и даже физиотерапии позволяет существенно облегчить жизнь пациента. И можно немного фитотерапии.
Среди исследованных и помогающих методов оказались проклятые «доказательными» врачами липоевая кислота и воздействие низкоэнергетическим лазером. То есть недостаточно внести метод в «расстрельный список», хорошо бы читать и более надежные источники. Почему они помогают, мы не знаем, хотя если допустить что это нейропатическая боль, имеющая и центральный, и периферический компонент, это становится логичным. Помогает настой кайенского перца, не всем, но половине помогло (вот, обещал же фитотерапию).
Недавно человек, приехавший из Южной Кореи, с восторгом рассказывал мне: «Там настолько все технологично, что врач на пациента тратит только 4 минуты, все остальное делают аппараты».
Видимо, поэтому я регулярно изучаю красиво оформленные папки с обследованиями из южнокорейских больниц, в которых масса информации, а правильного диагноза нет. Потому что нужно говорить с пациентом, чтобы диагноз там появился.
Основатель московской клинической школы, терапевт Г. А. Захарьин утверждал, что «правильно собранный анамнез — это половина диагноза». Мой учитель, академик Н. А. Мухин считал, что 80%. И я склонен с ним согласиться. Пока чат GPT не научился расспрашивать больного, это придется делать нам. Иначе не будет правильно определен тип боли, по внешнем признакам будет находиться одна болезнь, а жить будет мешать совсем другая, которую на аппаратах не видно.
Литература
- Saad I.J Photobiomodulation Effect of Low-level Laser Therapy as a Palliative Treatment of Symptomatic Geographic Tongue (A Double-blinded Randomized Clinical Trial). Contemp Dent Pract. 2020 Apr 1;21(4):453-457.
- Morteza Banakar
Evid Based Dent. 2019 Jun;20(2):40-41.
What are the best treatments for benign migratory glossitis? - Juliana-Cassol
J Clin Exp Dent. 2019 Feb 1;11
Low-level laser therapy in patients with Burning Mouth Syndrome: A double-blind, randomized, controlled clinical trial - Michele RussoJ Gastrointestin Liver Dis. 2022 Jun 12;31(2):223-228.
Burning Mouth Syndrome Etiology: A Narrative Review
Парамонов Алексей Дмитриевич
врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, медицинский директор