Случай публикуется с согласия пациента.
Имя изменено. Даты изменены.
Многие психологические аспекты намеренно не упоминаются.
Прошлым летом коллега психолог передала мне «трудного клиента» — мужчину 34 лет. Назовем его Иван. К тому времени было проведено около сорока сессий. Но, несмотря на все усилия, мужчина оставался пессимистичным и безрадостным.
Предыстория
В первую нашу встречу выяснилось, что три-четыре года назад он стал чувствовать вялость и постоянную усталость. Никак не мог выспаться, и отпуск не помогал восстановиться. Обратился к неврологу, а тот направил к психиатру. Был назначен антидепрессант из группы СИОЗС*.
Через месяц после этого Ивану стало заметно лучше. Исчезла усталость, глаза горели. Даже выглядеть моложе стал. Хватало всего 4 часа для сна, мысли ускорились, легко заводил знакомства. Настроение повысилось**.
Антидепрессант бросил принимать. «Скакал, как молодой козлик, всю весну», — образно описал Иван свое состояние.
Лето прошло стабильно, но к осени Иван стал замечать, что «выдохся», стали раздражать люди. Предпочитал работать удаленно. Настроение становилось все хуже. Дошло до того, что появились мысли о нежелании жить. Снова пошел к психиатру. На этот раз доктор назначил СИОЗС и нормотимик***.
Мужчина почитал инструкцию к новому препарату и рассудил: «В прошлый раз антидепрессант хорошо помог, зачем еще что-то? Выровняется настроение, значит не будет больше такого веселья?! Ну, уж нет, не буду я нормотимик пить!» Психиатру об этом ничего не сказал.
Однако в этот раз улучшение наступило лишь к концу осени, и настроение до конца не выровнялось, а оставалось «так себе». Весной Иван снова ожил, но ненадолго. Знакомился с девушками для отношений без обязательств, появились новые друзья. Был энергичным и мало спал.
Следующей осенью было еще тяжелее, и до самого конца зимы. Едва справлялся с работой. Всерьез думал покончить с собой. Очень надеялся, что весной опять оживится. Так хотелось снова «скакать козликом»! Но, несмотря на прием антидепрессанта, долгожданного прилива сил весной уже не было. Ничего не радовало. Стал ходить к психологу. Психолог знал, что у клиента есть психиатр, а психиатр знал, что у пациента есть психолог. Все надеялись на улучшение. Но оно не наступало.
* Селективный ингибитор обратного захвата серотонина.
** Такое состояние называют гипоманией.
*** Нормотимик — препарат, выравнивающий настроение.
Что на самом деле случилось с пациентом. Пояснение
В беседе с Иваном стало ясно, что речь идет о биполярном аффективном расстройстве (БАР), его мягком варианте. Похоже, что и предыдущий психиатр это понимал, ведь он назначил нормотимик.
Проблема была в том, что Иван утаил от врача, что не принимал столь необходимый препарат. Иван опасался, что из-за лечения больше не повторится гипомания. Без нормотимика расстройство приобрело неблагоприятное течение. Депрессивные состояния стали глубже, не поддавались полному излечению. Исчезли «светлые промежутки» — ровное настроение между периодами ухудшений. Подъемы настроения стали менее продолжительными, а затем и вовсе пропали.
Это один из вариантов течения БАР, когда не принимается нормотимик! Дорогая получилась цена за желанное состояние «молодого козлика»!
Трудности лечения
Иван упорно не желал принимать нормотимик. Хорошо хотя бы то, что он сказал об этом мне! Хотя и в ультимативной форме: «Будете настаивать — поищу другого врача», «просто подберите другой антидепрессант, посильнее».
Можно понять Ивана. И его опасения, и ожидание долгожданного состояния подъема. Ведь так приятно — чувствовать прилив сил, радость, энергию. Понять можно. Но назначить правильное лечение необходимо. Психиатр имеет дело с ментальным расстройством, когда человек может заблуждаться и насчет лечения, и насчет своего состояния. Да просто — не понимать последствий.
Взаимодействие с пациентом. Пояснение
Бытует мнение, что врач-психиатр и психолог/психотерапевт — это разные роли, разный стиль общения. И совмещать их не получится, и даже не стоит. Однако есть и другой взгляд. Что вполне возможно руководить лечением как врач, оставаясь с пациентом в партнерских отношениях, которые подразумевает современная психотерапия.
Преодоление трудностей
Я начала работать с Иваном как психотерапевт, так как ситуация была относительно стабильной и не требовала срочного медикаментозного вмешательства. Но как врач помнила о необходимости медикаментов. Использовала основанный на партнерстве способ беседы с клиентом. Постепенно стала давать Ивану информацию о БАР и его лечении, когда он проявлял интерес.
Мы встречались раз в неделю и, о чудо, спустя несколько месяцев (!), удалось его убедить лечиться правильно. Очень вовремя, ведь уже наступила осень. Время его максимальной уязвимости.
Счастливый финал
Эта история имеет счастливый финал. На фоне приема нормотимика и небольших доз антидепрессанта депрессия у Ивана к концу осени отступила. Антидепрессант постепенно был отменен. Настроение было хорошим и ровным всю зиму. Весной Иван стал повеселее, но нормотимик не дал развиться патологическому гипоманиакальному состоянию.
Иван доволен, ведь он принимает один препарат, как и хотел. И этот препарат защищает его от повторения депрессивных состояний. Говорит, что чувствует себя совсем здоровым, каким был до начала болезни четыре года назад.
