Зачем педиатр здоровому ребенку?

Давайте, прежде чем действовать, подумаем головой. О детских профилактических осмотрах, диспансеризации, программах скринингов детского здоровья и модном термине «check up».

Как ни назови — это набор исследований и осмотров, для снижения риска преждевременной смерти или тяжелых осложнений. Поиск скрытых заболеваний, влияющих на здоровье и качество жизни.

Подход к защите здоровья ребенка в России и большинстве других стран отличается, иногда драматически. Разница начинается уже с типа документа, определяющего план действий врача. У нас это приказ Минздрава России 514н (ссылка), а в других странах — рекомендации профессиональных ассоциаций, например в США это рекомендации Американской академии педиатрии, AAP. Понятно, что врачи и чиновники смотрят на здоровье ребенка по-разному, у них разный опыт и квалификация и главное — цели.

Поэтому, российские врачи, будучи юридически обязанными следовать приказу, одновременно пытаются применить упущенные им рекомендации педиатрических ассоциаций и избавить ребенка от ненужных, ритуальных, действий, заложенных в приказе.

Особый случай — коммерческие «чекапы». К сожалению, рынок предлагает наборы обследований, не основанные на доказательствах эффективности и рекомендациях профессиональных сообществ. Иногда в основе такого обследования лежат не очень красивые мотивы и словосочетания — конфликт интересов, материальная выгода, средний чек. Хорошо если к этому ряду добавят «здоровье ребенка», но в некоторых программах за дорогостоящими обследованиями эта цель явно не просматривается.

В странах с развитой медициной профилактические программы базируются на строгих данных исследований, опираются на наиболее доказанные лечебные и профилактические стратегии, поэтому разработанные общенациональные программы профилактических обследований таких стран, как США, становятся ориентиром, хоть и не идеальным, не во всем подходящим для других стран.

Американские рекомендации, на первый взгляд выглядят, минималистично — профилактическими осмотрами там занимается только педиатр, а обследований и анализов — не так много. Но при этом профиль компетенции педиатра очень широк: от обычного педиатрического осмотра, профилактических бесед и вакцинации, до обследования зрения, стоматологической оценки, выявления ранних форм сердечно-сосудистых заболеваний и др. Российские же детские профилактические медицинские программы с позиции доказательной медицины выглядят крайне избыточными. Создается ощущение, что педиатр в России не воспринимается врачом с широким профилем компетенции: «качество» консультации одного-единственного специалиста заменяют «количеством»: массивным перечнем врачей разных «узких» специальностей, анализов, обследований. Рассвет считает такую практику порочной и противопоставляет ей концепцию «квалифицированный врач — ответственный врач».

Парадоксально, но что чем больше задействовано врачей, тем хуже результат. «У семи нянек дитя без глаза». Стандартная картина — много врачей низкой квалификации, мало времени на пациента, перегрузка врачей ненужными манипуляциями и обследованиями, получите соответствующий продукт — несуществующие диагнозы, второй круг ненужных обследований и необоснованных повторных осмотров. Траты на лечение растут, фантастические диагнозы наполняют пухлую амбулаторную карту, лечение без должных показаний и доказательств эффективности назначается, реальные проблемы со здоровьем остаются незамеченными.

Но и слепое следование ориентирам AAP не всегда приемлемо, некоторые положения вполне разумно дополнить: качественная консультация педиатра не заменит полноценного осмотра офтальмолога или стоматолога, а некоторые детские патологии — всегда точнее определяются инструментальными методами.

В разумной системе обнаружить ранние признаки неврологических, эндокринологических, хирургических проблем, заболеваний опорно-двигательного аппарата — обязанность педиатра, а не хора специалистов по 12 минут каждый; если это будет действительно необходимо — педиатр направит к специалисту. Безусловно, бывают ситуации, когда и родителю очевидно, что ребенка стоит показать сразу профильному специалисту, есть определенные жалобы — но такую ситуацию уже некорректно относить к теме профилактического осмотра здорового ребенка.

Программа осмотров здоровых детей Рассвета основана на рекомендациях AAP и дополнена рядом разумных моментов с учетом особенностей российской практики и законодательства. При любом отклонении в состоянии здоровья ребенка или особенностях семейной истории, программа будет индивидуализироваться.

Ведущую роль в этой программе занимает педиатр, как экспертный врач широкого профиля, непрерывно обучающийся, не боящийся сложных, неординарных случаев и идущий в ногу с мировой медициной. Мы очень ценим такой важный ресурс, как время: длительность базового педиатрического приема — до одного часа; первичный прием младенцев по согласованию с родителями может быть увеличен до 90 минут, это особенно актуально при большом количестве вопросов и первом знакомстве.

В нашей программе чек-апа мало инструментальных обследований и консультаций узких специалистов — для оценки условно здорового ребенка они не представляют диагностической ценности. Консультация педиатра — первична, обследование и направление к другим специалистам — вторично. Должен быть разумный и взвешенный подход, с учетом современных медицинских данных, статистической вероятности развития той или иной патологии в определенном возрасте, с учетом факторов риска, семейной истории.

Задача педиатра найти необычное в ребенке, или оценить необычность, которую нашли родители и ответить на вопрос: это болезнь или нет?

Иногда на это нужно время, повторный осмотр, совместная работа с родителями. Прежде чем обследовать, давайте подумаем, что это даст ребенку — говорим мы в Рассвете. Осмысленные действия врача — стандарт Рассвета.

Прежде чем что-то делать, давайте подумаем головой. Мы уверены, результат будет гораздо лучше.

Поляков Иннокентий Евгеньевич
педиатр