В этом году вышли новые рекомендации ESC (Европейского общества кардиологов) по оценке сердечно-сосудистого статуса и ведению пациентов с кардиальной патологией, которым предстоят некардиальные хирургические вмешательства. Кстати, сосудистая хирургия к ним тоже относится.
Традиционно во многих кардиологических рекомендациях основное внимание уделяется понятию «риска». В гайдлайне ESC говорится не только о риске сердечно-сосудистых осложнений, присущих пациенту в зависимости от возраста, наличия факторов риска болезней сердца и самих заболеваний, но и о риске осложнений, которые могут возникнуть периоперационно, во время хирургических вмешательств. А также риске кровотечения, связанном с конкретным вмешательством.
Примеры операционных вмешательств низкого, среднего и высокого риска представлены в тексте рекомендаций, там же есть таблица, стратифицирующая различные вмешательства в зависимости от риска кровотечений. Пациенту, наверное, не стоит изучать эту таблицу, но полезно знать о ней и обсуждать со своим врачом собственные действия по контролю риска кровотечения во время операции, убедиться, что лечащий врач пользуется этим современным инструментом.
Первый раздел рекомендаций посвящен определению достаточного объема предоперационного обследования, который необходимо пройти пациенту для того, чтобы минимизировать риск периоперационных осложнений — в зависимости от индивидуального риска пациента и риска, связанного с вмешательством. Как обычно, представлены удобные таблицы, построенные по принципу: «делай раз, делай два, делай три». То есть, нет универсального списка на все случаи жизни. Каждый пункт обследования должен отвечать на вопрос, как оно влияет на последствия операции, а врач должен понимать, зачем он все это назначает. Не стесняйтесь спросить врача: «А это зачем?» Ведь это ваше здоровье.
Но мне бы хотелось подробнее описать раздел, связанный с конкретными препаратами, используемыми в кардиологической практике. Что конкретно нужно назначить, если пациент этого не получает, что необходимо оставить, если пациент это уже получает, и что лучше отменить на момент проведения операции.
Большинство осложнений периоперационного периода связано с гипотензией. С этим, в свою очередь, связаны и рекомендации по прерыванию режима приема некоторых препаратов (в первую очередь — антигипертензивных) на время проведения хирургического вмешательства (как правило, на 24 часа, т. е. лекарства не принимаются только в день операции). Подробно опишу план назначений и отмены основных классов препаратов.
Бета-блокаторы
Если пациент их получает — на время операции не отменять.
Если пациент их не получает — непосредственно перед вмешательством можно не назначать, за исключением пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска перед вмешательством, сопряженным с очень высоким риском (см. выше, в т. ч. сосудистая хирургия). Преимущество у метапролола (сукцината) и бисопролола. Всем остальным, если бета-блокаторы показаны, их можно назначить после вмешательства.
Статины
Если пациент их получает — на время операции не отменять.
Если пациент их не получает — непосредственно перед вмешательством можно не назначать, за исключением пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска перед вмешательством, сопряженным с очень высоким риском (см. выше, в т. ч. сосудистая хирургия). Не забывайте, что, назначив статины, вы обязаны проконтролировать эффективность и безопасность липидснижающей терапии (оценить липидный спектр, АЛТ и АСТ), поэтому должны иметь в запасе как минимум 2 недели перед запланированным вмешательством.
Препараты, влияющие на РААС (широко распространенные ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов)
Если пациент их получает — отменить за 24 часа до запланированного вмешательства (не принимать в день операции, возобновив прием на следующий день).
Если пациент их не получает — можно назначить (по показаниям), но отменить за 24 часа до вмешательства.
Блокаторы кальциевых каналов
Если пациент их получает — отменить за 24 часа до запланированного вмешательства (не принимать в день операции, возобновив прием на следующий день).
Если пациент их не получает — можно назначить (по показаниям), но отменить за 24 часа до вмешательства.
Диуретики
Если пациент их получает — отменить за 24 часа до запланированного вмешательства (не принимать в день операции, возобновив прием на следующий день).
Если пациент их не получает — можно назначить (по показаниям), но отменить за 24 часа до вмешательства.
Особняком стоят пациенты с ХСН, им можно не отменять препараты, влияющие на РААС, в день операции, но диуретики лучше отменить (+ контроль электролитов).
Надо признаться, что я обычно отменяю антигипертензивные препараты не только на день операции, но и на следующий день тоже, рекомендую возобновить прием с 3 дня в зависимости от уровня АД. Особенно при операциях высокого риска.
Глифлозины, которые сейчас используют для лечения сахарного диабета и не только
Отменить за 3–4 дня до вмешательства высокого и промежуточного риска (см. выше), в связи с риском кетоацидоза.
Амиодарон
Если пациент получает — на время вмешательства не отменять.
Если пациент не получает — специально перед вмешательством можно не назначать (несмотря на значимое снижение риска развития периоперационной фибрилляции предсердий).
План продолжения приема/отмены антиагрегантов и антикоагулянтов определяется риском кровотечений, связанных с тем или иным хирургическим вмешательством. Например, стоматологические операции, эндоскопические вмешательства без биопсии или поверхностная хирургия относятся к вмешательствам с минимальным риском. Абдоминальная, грудная, сосудистая, урологическая хирургия, спинальная и эпидуральная анестезия, эндоскопическая полипэктомия — к вмешательствам с высоким риском кровотечения (полный список см. в тексте рекомендаций).
Монотерапия аспирином
Если пациент получает аспирин в рамках первичной профилактики:
- убедиться, что ему реально необходима терапия аспирином (об этом мы немало писали, можно свериться с рекомендациями ESC по профилактике сердечно-сосудистых событий 2021 года);
- если ему реально показана терапия аспирином, отменить за 7 дней перед вмешательствами, сопряженными с высоким риском кровотечения (см. выше);
- возобновить прием как можно раньше после вмешательства (в первые 48 часов).
Если пациент получает аспирин в рамках вторичной профилактики: - если когда-либо было стентирование, не отменять;
- если стентирования не было, отменить за 7 дней перед вмешательствами, сопряженными с высоким риском кровотечения (см. выше);
- возобновить прием как можно раньше после вмешательства (в первые 48 часов).
Монотерапия клопидогрелом (празугрелом, тикагрелором)
- Если необходимо прерывание терапии (например, перед вмешательствами с высоким риском кровотечения), отменить клопидогрел за 5 дней до вмешательства, празугрел за 7 дней, тикагрелор за 3–5 дней;
- возобновить прием как можно раньше после вмешательства (в первые 48 часов);
- конкретно для этого режима доказательная база очень маленькая, возможны варианты без отмены препарата, с краткосрочным переводом на аспирин, а также с вариантами «моста» на время вмешательства.
Двойная антитромбоцитарная терапия
- Если вмешательство в принципе может быть отсрочено, желательно отложить его как минимум на 1 месяц после стентирования (оптимально на 6 месяцев) и минимум на 3 месяца после ОКС (оптимально на 12 месяцев). Чтобы пациент мог получить двойную антитромбоцитарную терапию на протяжении достаточного времени. То же самое касается комбинированной терапии антиагрегант + антикоагулянт;
- если вмешательство не может быть отсрочено, но сопряжено с низким риском кровотечения — продолжить двойную антитромбоцитарную терапию;
- если вмешательство не может быть отсрочено, и оно сопряжено с высоким риском кровотечения — переключить на короткодействующие антиагреганты (интегрилин) + продолжить аспирин. Если недоступны короткодействующие антиагреганты, по-видимому, можно рассмотреть вариант переключения на гепарин;
- если прошло более 1 месяца после стентирования или более 3 месяцев после ОКС и предстоит вмешательство, сопряженное с низким риском кровотечения — продолжить двойную антитромбоцитарную терапию;
- если прошло более 1 месяца после стентирования или более 3 месяцев после ОКС и предстоит вмешательство, сопряженное с высоким риском кровотечения — продолжить аспирин, отменить клопидогрел за 5 дней до вмешательства, празугрел за 7 дней, тикагрелор за 3-5 дней (возобновить их прием как можно раньше после вмешательства — в первые 48 часов).
Антикоагулянты (варфарин и НОАК)
Важно отметить, что отмена антикоагулянтов и гепариновый «мост» в соответствии с новыми рекомендациями показаны сравнительно небольшому количеству пациентов, которым запланированы вмешательства, сопряженные с высоким риском кровотечений. Это пациенты с механическими протезами клапанов сердца и/или высоким тромбоэмболическим риском, сюда входит ФП высокого риска ТЭО, недавний инсульт (менее 3 месяцев), врожденные нарушения свертываемости, наличие тромба в верхушке ЛЖ, снижение ФВ ЛЖ (все перечислено в рекомендациях).
Во всех остальных случаях показано краткосрочное прерывание приема препарата, за исключением вмешательств, сопряженных с низким риском кровотечения, в этих случаях вообще ничего отменять не надо, всего лишь принять утреннюю дозу через 6 часов после операции.
Режим отмены и возобновления приема (за сколько дней/часов отменять и через сколько возобновлять) зависит от конкретного препарата и его дозы (что определяется СКФ) и прекрасно проиллюстрировано в рекомендациях.
Я понимаю, выглядит довольно сложно, хотя общие принципы может понять любой пациент.
Если говорить проще, молодой человек, идущий на гастроскопию, не нуждается в специальной подготовке. Немолодой пациент кардиолога, получающий обычно более одного препарата, даже перед операцией низкого риска должен убедиться, что все делается правильно, а в идеале — сверить часы с лечащим кардиологом и Европейскими рекомендациями.
