Сахарный диабет (СД) — хроническое эндокринологическое заболевание с высоким темпом распространения, в последние годы принимающим эпидемический характер. В настоящее время во всем мире насчитывается около 400 млн пациентов с этим заболеванием, причем, по оценкам, до 50% случаев СД не диагностируются, то есть каждый второй человек, болеющий диабетом, не знает о своем состоянии.
У пациентов с СД длительное нарушение углеводного обмена (декомпенсация), сопровождающееся значительным повышением сахара в крови, может приводить к серьезным осложнениям — нарушениям работы различных органов и систем организма. Помимо тяжелых почечных, сосудистых и офтальмологических осложнений, у пациентов с СД достаточно часто встречаются и патологические изменения кожи.
Черный акантоз (acanthosis nigricans)
Черный акантоз характеризуется утолщенной, гиперпигментированной и бархатистой кожей в основном с поражением складок, особенно подмышечных. Считается, что состояние вызывается гиперинсулинемией, которая способствует синтезу фактора роста инсулина 1 типа (IGF-1), что приводит к эпидермальному акантозу. Кроме того, стигмами инсулинорезистентности могут быть кожные акрохордоны и папиломатоз. Заболевание также может быть связано с некоторыми злокачественными новообразованиями (рак желудка) и высокими дозами ниацинамида, но в большинстве случаев у пациентов обнаруживают инсулинорезистентность, хотя состояние может провоцироваться патологиями надпочечников и щитовидной железы.
Черный акантоз часто возникает у пациентов с избыточной массой тела в связи с метаболическим синдромом. Наиболее часто поражаемые участки — подмышечные складки, шея, ареолы сосков, пупок и локти.
Диабетические пузыри (bullosis diabeticorum)
Диабетические пузыри — буллезное заболевание мочеизнурения, наблюдается примерно у 0,5% диабетических пациентов. Впервые были описаны в 1930 году, хотя термин bullosis diabeticorum был предложен только в 1967 году. Редко, но данный признак можно считать особым маркером СД, он проявляется у пациентов с длительно протекающим диабетом или при таких диабетических осложнениях, как нефропатия или невропатия, хотя имеются сообщения об одновременном появлении этого симптома с началом диабета. Сообщается о появлении диабетических пузырей у пациентов в возрасте 17–80 лет, чаще у мужчин (2:1). Локализация — преимущественно в области верхних и нижних конечностей, но особенно на ногах и ступнях.
Патофизиология диабетических пузырей до сих пор неизвестна. Пузыри крупные, напряженные и характеризуются внезапным и спонтанным появлением в акральных областях. Диаметр пузырей колеблется от 0,5 до 5 см, они часто двусторонние, на внешне нормальной коже со стерильным экссудатом. Другие уязвимые места — заднебоковые поверхности рук. Обычно пузыри безболезненны, не сопровождаются зудом и исчезают спонтанно без образования рубцов в течение 2–5 недель. Возможны периодические обострения, факторами риска для которых являются инсоляция, травмы, изменения уровня глюкозы, магния и кальция в крови, сосудистые заболевания или микроангиопатии и почечная недостаточность.
Диагноз устанавливается исходя из клинической картины, его возможность должна учитываться при наличии крупных пузырей без видимого воспаления у больных с длительно протекающим СД или у пациентов с хроническими осложнениями заболевания.
Диабетическая дермопатия
Наиболее распространенное специфическое поражение кожи у больных СД. Впервые заболевание было описано в начале 60-х годов XX века, как четко очерченные коричневатые очаги, расположенные на нижних конечностях, и отнесено к диабетическому заболеванию кожи, кожному проявлению диабетической микроангиопатии.
Частота диабетической дермопатии может варьировать от 7 до 70%, в основном наблюдается у пожилых пациентов (чаще у мужчин — 2:1) в возрасте старше 50 лет, а также у больных с длительным течением СД. При этом патология, являясь патогномоничным признаком диабета, может встречаться и у лиц, не страдающих этим заболеванием.
Происхождение диабетической дермопатии неизвестно, нет никакой связи с уменьшением локальной перфузии. Среди предполагаемых причин — легкая травма, перерождение подкожных нервов у пациентов с нейропатией. Тем не менее, наиболее приемлемым является объяснение о связи ДД с микрососудистыми осложнениями СД. Ассоциация диабетической дермопатии с нейропатией, нефропатией, ретинопатией и ишемической болезнью сердца делает ее маркером развития серьезных осложнений СД.
Очаги диабетической дермопатии состоят из небольшой хорошо очерченной поверхности, буроватых впадин с атрофическим видом, напоминающих рубцы. Обычно очаги меньше 1 см в диаметре, округлой формы. Иногда они могут увеличиваться до 2,5 см. Очаги гладкие и гиперпигментированные, интенсивность гиперпигментации пропорциональна степени атрофии. Как правило, высыпания бессимптомные, не вызывают боли или зуда, двусторонние, в предтибиальных областях, распределены асимметрично. Реже диабетическая дермопатия возникает на бедрах, туловище и нижней части живота.
Прогрессирование диабетической дермопатии происходит без закономерностей и, вероятно, не зависит от уровня сахара в крови. В среднем отдельные очаги могут сохраняться в течение 18–24 месяцев, в некоторых случаях — и бесконечно долго. Регресс очагов медленный и может заканчиваться как полным разрешением, так и сохранением пигментации без атрофии. Процесс протекает циклически, с разрешением старых очагов и появлением новых.
Диагностика проводится клинически: после тщательно собранного анамнеза и физикального обследования диагноз диабетической дермопатии становится очевидным. Наличие множественных, гиперпигментированных, резко очерченных атрофических шрамов в нижней части ног пациента с диабетом позволяет заподозрить диабетическую дермопатию. Биопсия обычно не проводится, так как гистология неспецифична. Кроме того, у таких пациентов следует избегать травм нижних конечностей.
Диабетическая дермопатия однозначно требует внимания. У пациентов диагноз должен быть установлен окончательно. В противном случае пациент должен быть обследован дополнительно. После подтверждения диагноза СД должны быть приняты меры профилактики, выявления и лечения сопутствующих осложнений. Как и у всех пациентов с диабетом, гликемический контроль имеет решающее значение.
Склеродермиформные расстройства
Пациенты с диабетом могут иметь утолщения и застойные явления на коже тыльной поверхности пальцев, а также на коже над суставами рук и пальцев. Склероз может даже расширить эти места. Эти изменения более распространены при диабете 1 типа и наблюдаются примерно у 50% пациентов. Предположительно, причиной состояния является гликирование белков, провоцирующее уплотнение кожи.
Другой формой склероза кожи, связанной с диабетом, является склередема взрослых Бушке, где склероз диффузный, но преимущественно расположен на спине, имеет эритематозный вид, и также может поражать шею, плечи и даже другие области тела. Чаще встречается у мужчин старше 40 лет. Склередема взрослых Бушке — редкое фибромуцинозное соединительнотканное заболевание неизвестной этиологии, стойкое к терапии и не склонное к спонтанному разрешению. Характеризуется симметричным и диффузным утолщением и уплотнением кожи, в основном поражающим лицо, туловище, шею и верхние конечности. Заболевание не зависит от расы, пола или возраста, однако есть данные, что оно чаще встречается у мужчин среднего возраста.
Кольцевидная гранулема
Редкий доброкачественный и саморазрешающийся дерматоз претибиальных областей и разгибательных поверхностей конечностей. Кожные поражения сходны с диабетическим липоидным некробиозом, но не вызывают атрофию эпидермиса. Характеризуется папулами, которые часто образуют кольцевые конфигурации. Этиология кольцевидной гранулемы неизвестна, предположительно она развивается в ответ на инфекции (ВИЧ, гепатит С), токсические агенты, заболевания щитовидной железы и злокачественные новообразования. Ее ассоциация с СД является спорной и широко изучается. Кольцевидная гранулема встречается в два раза чаще у женщин, чем у мужчин, и наиболее часто локализуется в местах, подвергшихся травмированию: на задней поверхности рук и ног, пальцев, локтей, иногда на коже головы. При распространенной кольцевидной гранулеме почти во всех случаях поражается туловище.
Чаще всего дерматоз протекает бессимптомно, но иногда пациент может ощущать зуд или жжение. Поражения появляются в виде твердых дермальных папул, площадь очагов постепенно увеличивается за счет центробежного роста. Форма кольцевидная, с центральной гиперпигментацией, иногда папулы эритематозные, позже становятся эритематозно-буроватыми. Рост папул медленный, размеры могут достигать 0,5–5,0 см.
Кольцевидная гранулема поражает в основном детей и молодых людей без диабета, но у взрослых с диабетом может возникнуть диссеминированная форма, которая встречается примерно у 0,5–10% пациентов. Длительность заболевания широко варьируется, оно нередко спонтанно и бесследно разрешается в течение 2 лет, но может продолжаться и месяцы, и годы, в этом случае кольцевидная гранулема плохо поддается лечению. Рецидив исчезнувших очагов возможен в 40% случаев.
Диабетический липоидный некробиоз
Идиопатический дерматоз неизвестного происхождения, встречается не только у пациентов с СД, до трети случаев выявляют у лиц, не страдающих диабетом. Тем не менее, у части из них имеется положительный семейный анамнез по диабету (или с годами примерно у 90% развивается отсутствие толерантности к глюкозе). Эти факты говорят о том, что как только диагноз дерматоза будет подтвержден, пациента необходимо подвергать регулярному обследованию на диабет.
Диабетический липоидный некробиоз преобладает у женщин (80% случаев), белых, проявляется в любом возрасте, но чаще дебютирует в 40–60 лет. Множественные поражения кожи встречаются часто и обычно наблюдаются на обеих ногах. Примерно в 35% случаев очаги склонны к изъязвлению. У пациентов с бессимптомным течением после изъязвления иногда появляется зуд или жжение. Некоторые пациенты сообщают о частичной или полной анестезии на пораженных местах, что, вероятно, связано с местной невральной дисфункцией. Более чем у половины больных СД с диабетическим липоидным некробиозом наблюдаются нейропатии и микроангиопатии.
Спонтанное разрешение наблюдается в 10–20% случаев. Типичные поражения начинаются в претибиальных областях с эритематозных папул, которые постепенно увеличиваются и объединяются в большие бляшки. Бляшки в результате слияния папул имеют желтоватую окраску и часто атрофический центр, который соответствует дермальной и эпидермальной атрофии. Характерны поверхностные телеангиэктазии. Постепенно границы очага расширяются, эритема меняет окраску, края очага приподнимаются. Форма очага эллипсоидная, с серпигинирующими краями. Прилегающая кожа имеет красный цвет, в то время как центр желтый, что указывает на накопление липидов. Размер очага может варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. По мере хронизации склероз в очаге становится более выраженным, с фарфоровым оттенком. Метаболический контроль не оказывает заметного влияния на заболевание, однако имеются наблюдения, доказывающие, что регулярный контроль уровня глюкозы в крови уменьшает проявления диабетического липоидного некробиоза.
Диагноз устанавливается по данным клинического обследования. Пациентам рекомендуется избегать потенциально травматических ситуаций, таких как контактные виды спорта. Они должны носить гольфы до колен. В целом медикаментозное лечение малоэффективно, назначается в целях снижения выраженности симптомов.
Диабетическая стопа
Сложная инвалидизирующая патология, хроническая язвенная болезнь, развивается после травмы или в местах трения из-за пониженной чувствительности кожи вследствие диабетической нейропатии (в 60–70% случаев), ишемии периферических сосудов (в 15% случаев).
Язвы трудно заживают, в основном из-за иммуносупрессии заболевания, гиперкератотических краев и иногда ишемии. Лечение проводится в соответствии с этиологией. При сохранении пульсации на конечности осуществляется уход за раной с ее заживлением обычно в течение нескольких недель. С другой стороны, при наличии ишемии любые меры неэффективны, решающее значение для лечения имеет хирургическая реваскуляризация.
Витилиго
Хроническое заболевание аутоиммунной этиологии, в большинстве случаев связано с СД 1 типа. Характеризуется отсутствием или дисфункцией меланоцитов и появляется в виде гипохромных/ахромных пятен, окруженных здоровой кожей, размер которых сначала не превышает нескольких миллиметров, по мере прогрессирования депигментированные пятна значительно увеличиваются в размерах. Чаще всего пятна расположены вокруг естественных отверстий, на разгибательных поверхностях конечностей, грудной клетке и животе. Аутосомно наследуемое витилиго среди диабетиков встречается в 1–7%, в общей популяции — только у 0,2–1% людей.
Витилиго может сосуществовать с другими расстройствами аутоиммунной этиологии, особенно гормональными (тиреоидит, недостаточность надпочечников и паращитовидной железы) — как часть полигландулярного аутоиммунного синдрома.
Псориаз
Псориаз — хроническое рецидивирующее иммуномедиированное воспалительное заболевание. При умеренной и тяжелой степени (площадь поражения более 10% от площади поверхности тела) часто ассоциируется с псориатическим артритом и метаболическим синдромом, представляющим собой набор факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. В свою очередь, их объединяющим фактором является инсулинорезистентность, способствующая провоспалительному и протромботическому состоянию. Несколько исследований показали связь псориаза с сердечно-сосудистыми заболеваниями, компонентами метаболического синдрома (гипертония, ожирение, дисгликемия или СД 2 типа, дислипидемия, жировая болезнь печени) и хронической болезнью почек.
Грибковые инфекции
Диабет вызывает несколько изменений в иммунологической системе, в особенности снижение лейкоцитарного хемотаксиса и фагоцитоза, кроме того, нарушение сосудистой реакции приводит к значительному дефициту иммунного ответа, что благоприятствует инфекциям и задерживает их разрешение. Наиболее распространенной грибковой инфекцией является кандидоз, особенно вульвовагинальный, баланопрепитиальный и в виде ангулярного стоматита. Это может быть первая косвенная демонстрация наличия диабета. Вульвовагинальный кандидоз почти универсален у женщин с СД в долгосрочной перспективе и является распространенной причиной зуда вульвы в периоды гликозурии. Он характеризуется вульварной эритемой с белым творожистым налетом.
Другие распространенные поверхностные микозы у больных СД — обширный отрубевидный лишай и дерматофитии, которые связаны с микроангиопатией и плохим гликемическим контролем.
Возможны разнообразные и серьезные бактериальные инфекции, в том числе вызванные стафилококком или синегнойной палочкой. Инфекция может быть как легкой, так и тяжелой (проявляться в виде фурункулов, абсцессов или карбункулов). Также может развиваться рецидивирующее рожистое воспаление, в том числе его некротическая и буллезная формы, нередкие у диабетиков. Из-за нарушения иммунного ответа инфекции у диабетиков требуют повышенного внимания и госпитализации.
Автор:
