Тромбоцитоз характеризуется повышением количества тромбоцитов в крови выше отметки 450 тыс/мкл.
Общепринятой нормой числа тромбоцитов у взрослых является диапазон 150–450 тыс/мкл. Из этого правила есть исключение: у значительного числа вполне здоровых детей младше 2 лет число тромбоцитов превышает «взрослую» границу 450 тыс/мкл. Эта особенность связана с более высокой, чем у взрослых концентрацией тромбопоэтина (гормона, стимулирующего выработку тромбоцитов костными мозгом) и наиболее характерна для первого полугодия жизни. С возрастом число тромбоцитов постепенно снижается.
Общепринятой точной верхней границы нормы для малышей нет, на практике регулярно встречаются цифры около 600–800 тыс/мкл, вне связи с какой-либо патологией. Согласно результатам проведенного в США крупного исследования, включавшего более 47 000 детей первых трех месяцев жизни, верхняя граница нормы числа тромбоцитов в этом возрасте должна находиться на уровне не менее 750 тыс/мкл. В абсолютном большинстве случаев тромбоцитоз у ребенка никак не проявляет себя клинически и становится случайной находкой в анализе крови.
Если речь идет о нормально развивающемся ребенке, у которого тромбоцитоз был впервые выявлен в первом полугодии жизни, при том, что педиатрический осмотр не обнаруживает никаких проблем, изолированный тромбоцитоз не является показанием для углубленного обследования. В частности, бессмысленным является исследование коагулограммы и агрегации тромбоцитов, требующих взятия крови из вены, но не дающих информации о причинах тромбоцитоза. Не менее бессмысленными являются рекомендации по допаиванию ребенка водой (не влияет на число тромбоцитов), частому контролю гемограммы и отводы от профилактической вакцинации. Умеренный тромбоцитоз у здорового грудничка не оказывает никакого негативного влияния на состояние ребенка и не сопровождается риском тромботических осложнений.
Если тромбоцитоз впервые развился в более старшем возрасте, следует задуматься о его возможных причинах, несмотря на то что самые частые из них не требуют лечения у гематолога.
В абсолютном большинстве случаев тромбоцитоз у детей является реактивным (вторичным), то есть обусловлен не нарушениями в работе костного мозга, а реакцией системы кроветворения на внешний фактор. Например, согласно результатам исследования, проведенного в Японии среди 456 детей с тромбоцитозом, причиной этого состояния во всех случаях были факторы, не связанные непосредственно с работой костного мозга.
Такими факторами могут быть:
- текущий или недавний инфекционный процесс (особенно бактериальные инфекции с выраженным воспалительным ответом);
- дефицит железа, острая кровопотеря, гемолитическая анемия;
- неинфекционное воспаление (например, на фоне тяжелой травмы или ожога, большой операции, ревматоидного артрита, хронического воспалительного заболевания кишечника, болезни Кавасаки);
- прием некоторых лекарственных средств (глюкокортикостероидные гормоны);
- удаление селезенки (например, после травмы живота или в рамках лечения наследственного сфероцитоза).
Реактивный тромбоцитоз разрешается на фоне лечения, направленного на его первоначальную причину, и не требует отдельных мер, влияющих непосредственно на снижение числа тромбоцитов.
Недавний инфекционный процесс и дефицит железа — абсолютные лидеры среди причин тромбоцитоза у детей, педиатру следует начинать обследование ребенка с тромбоцитозом с их исключения. Например, в процитированном выше японском исследовании 2/3 случаев тромбоцитоза были связаны именно с инфекциями. Нужно помнить, что на фоне воспалительного процесса число тромбоцитов может значительно превышать норму (например, составлять 1000 тыс/мкл и более) и затем будет снижаться постепенно в течение нескольких недель и даже месяцев после стихания воспаления. На фоне начала коррекции дефицита железа число тромбоцитов также нормализуется не мгновенно. Как правило, это происходит через 1–2 месяца от начала приема перорального препарата железа. Реактивный тромбоцитоз не несет для маленького пациента дополнительных рисков (помимо связанных с основной проблемой, которая вызвала появление тромбоцитоза).
Если педиатр исключил распространенные реактивные причины тромбоцитоза, а повышение числа тромбоцитов сохраняется, пациент должен быть направлен к гематологу на консультацию — для исключения более редких причин. Поводом к более раннему направлению пациента к гематологу могут быть сочетание тромбоцитоза с увеличением селезенки или тромбозом.
Редкими причинами повышения числа тромбоцитов у детей являются так называемые клональные заболевания (эссенциальный тромбоцитоз, истинная полицитемия, хронический миелолейкоз), связанные с нарушениями процесса нормального кроветворения. Однако они более характерны для взрослых людей зрелого возраста, а заболеваемость ими у детей составляет от 0,1 (эссенциальный тромбоцитоз) до 0,6–2,2 (хронический миелоидный лейкоз) случаев на 1 млн детского населения в год. Диагностика этих крайне редких у детей заболеваний требует исследования костного мозга и проведения молекулярно-генетических исследований в специализированных клиниках. Следует отметить, что для острых лейкозов, более агрессивных и гораздо более частых в детском возрасте гематологических заболеваний, характерен не тромбоцитоз, а напротив, тромбоцитопения.
Еще реже причиной повышенного числа тромбоцитов являются семейные тромбоцитозы — генетически обусловленные состояния, вызванные нарушениями механизмов, регулирующих выработку тромбоцитов.
Таким образом, повышенное число тромбоцитов встречается у детей нередко, наиболее часто связано с ранним возрастом или недавним инфекционным процессом, проходит самостоятельно, не требуя углубленного обследования или лечения.
Список литературы
- https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-thrombocytosis
- https://emedicine.medscape.com/article/206811
- Wiedmeier SE, Henry E, Sola-Visner MC, Christensen RD. Platelet reference ranges for neonates, defined using data from over 47,000 patients in a multihospital healthcare system. J Perinatol. 2009;29(2):130-6.
- Matsubara K, Fukaya T, Nigami H, Harigaya H, et al. Age-dependent changes in the incidence and etiology of childhood thrombocytosis. Acta Haematol. 2004;111(3):132-7.
Автор:
