Основной, хотя далеко не единственной, функцией тромбоцитов является остановка кровотечения в случае повреждения сосудистой стенки. Снижение числа тромбоцитов в гемограмме (клиническом анализе крови) часто вызывает беспокойство пациентов и их близких и регулярно становится причиной обращения к гематологу. Попробуем разобраться, в каких случаях это беспокойство действительно обосновано.
Число тромбоцитов может быть исследовано — с помощью автоматического анализатора или вручную — врачом лабораторной диагностики (такой метод называется подсчетом по Фонио). Современные анализаторы определяют число тромбоцитов с точностью, не уступающей опытному врачу. Из этого правила есть редкие исключения (например, наследственные заболевания с гигантскими размерами тромбоцитов), но абсолютному большинству людей достаточно автоматического подсчета.
Нормальным числом тромбоцитов принято считать 150–450 тыс/мкл. Любое число тромбоцитов в этом диапазоне является вполне нормальным и вполне достаточным для защиты от кровотечений, верхняя часть нормального диапазона не имеет никаких преимуществ над нижней. В бланке анализа конкретной лаборатории в качестве нижней границы нормы числа тромбоцитов могут быть указаны другие цифры (например, 170, 180 и даже 200 тыс/мкл). Тем не менее, любое число тромбоцитов более 150 тыc/мкл является нормальным, не должно вызывать беспокойства и не требует дополнительного контроля.
Природа наградила нас значительным запасом прочности, поэтому умеренное снижение числа тромбоцитов (не ниже 50 тыс/мкл) обычно не проявляется клинически и становится случайной находкой в анализе крови, сданном по другой причине. Напротив, глубокая тромбоцитопения (менее 20 тыс/мкл, а особенно ниже 10 тыс/мкл) редко бывает бессимптомной. Пациенты и их родители отмечают появление крупных экхимозов (синяков) при минимальной травме, петехии (точечные кровоизлияния красного цвета на коже), кровоизлияния на слизистой ротовой полости, носовые кровотечения, обильные менструации у девочек-подростков.
Когда тромбоцитопения не требует углубленного «расследования» и визита к гематологу?
Псевдотромбоцитопения. Нарушение техники взятия крови может приводить к агрегации тромбоцитов (склеиванию в микросгустки). Если в бланке анализа указано наличие тромбоцитарных агрегатов, истинное число тромбоцитов искажено, — анализатор не может посчитать слипшиеся тромбоциты и выдает заниженный результат, а на самом деле тромбоцитопении у пациента нет. При первом выявлении выраженной тромбоцитопении у бессимптомного пациента разумным шагом будет повторение анализа крови для исключения лабораторной погрешности. У небольшого числа людей агрегация тромбоцитов в пробе не является следствием нарушения техники взятии анализа, а своеобразной реакцией крови на стандартный консервант ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота), применяемый для исследования гемограммы. Эта особенность не несет никакого риска для пациента, но сопровождается определенным неудобством — необходимостью использования при сдаче крови вакутейнеров с альтернативным консервантом (например, цитратом натрия).
Умеренная транзиторная тромбоцитопения после вирусных инфекций. Вирусные инфекции часто провоцируют снижение числа тромбоцитов относительно базового уровня пациента. При этом число тромбоцитов может уменьшиться, но остаться в пределах нормального диапазона, а может и опуститься ниже 150 тыс/мкл. В большинстве случаев число тромбоцитов восстанавливается самостоятельно в течение нескольких недель. Если в гемограмме нет других тревожных признаков, и число тромбоцитов осталось в «безопасном» диапазоне (более 100 тыс/мкл, а в большинстве случаев и более 50 тыс/мкл), активное вмешательство и дополнительное обследование не требуется, достаточно повторить анализ крови через некоторое время.
Когда тромбоцитопения может быть симптомом серьезного заболевания и требует обязательного визита к гематологу?
Если число тромбоцитов опускается до опасных цифр (менее 20 тыс/мкл и особенно менее 10 тыс/мкл). При такой выраженности тромбоцитопении высок риск серьезных кровотечений (в том числе спонтанных), поэтому требуется немедленное обращение к врачу и, в большинстве случаев, экстренная госпитализация в специализированный стационар.
Если тромбоцитопения сочетается с другими изменениями в клиническом анализе крови (анемией, лейкопенией или лейкоцитозом, изменениями в лейкоцитарной формуле), которые не могут быть объяснены недавно перенесенной инфекцией. Одновременные изменения со стороны числа тромбоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов и/или концентрации гемоглобина могут оказаться симптомами серьезного заболевания и требуют специального обследования, часто включающего исследование костного мозга.
Если тромбоцитопения сочетается с увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки или с системными симптомами (повышенная температура, слабость, потеря веса, «летучие» боли в костях), такая комбинация может свидетельствовать о наличии злокачественного заболевания крови и требует соответствующего обследования.
Существующая более 3 месяцев тромбоцитопения (даже умеренная и не сопровождающаяся клиническими проявлениями) не является экстренной ситуацией, но требует планового амбулаторного обращения к гематологу и обследования для выявления ее причин. Поскольку существует множество причин тромбоцитопении, единого плана обследования не существует — его определит врач, исходя из ситуации конкретного пациента.
Список литературы
- Lusher JM. Clinical and laboratory approach to the patient with bleeding. In: Nathan and Oski's Hematology of Infancy and Childhood, 6th ed, Nathan, DG, Orkin, SH, Ginsburg, D, and Look, AT (Eds), Saunders, Philadelphia, 2003. p. 1515.
- https://uptodate.com/approach-to-the-child-with-unexplained-thrombocytopenia
- Stasi R. How to approach thrombocytopenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012; 2012 (1): 191–197.
- Baccini V, Geneviève F, Jacqmin H, Chatelain B, et al. Platelet Counting: Ugly Traps and Good Advice. Proposals from the French-Speaking Cellular Hematology Group (GFHC). J Clin Med. 2020. 16;9(3):808.
- M. Franchini, D. Veneri, G. Lippi. Thrombocytopenia and infections. Expert Rev Hematol. 2017. 10 (1): 99-106.
