— Что, сынку, помогли тебе твои ляхи?
Андрий был безответен.
— Так продать? продать веру? продать своих? Стой же, слезай с коня!
Покорно, как ребенок, слез он с коня и остановился ни жив ни мертв перед Тарасом.
— Стой и не шевелись! Я тебя породил, я тебя и убью! — сказал Тарас и, отступивши шаг назад, снял с плеча ружье.
Бледен как полотно был Андрий; видно было, как тихо шевелились уста его и как он произносил чье-то имя; но это не было имя отчизны, или матери, или братьев — это было имя прекрасной полячки. Тарас выстрелил.
Доказательная медицина в России умерла не родившись. Мы в Рассвете решили отказаться от широкого применения этого термина, ибо он девальвирован. Нет, с evidence-based medicine по-прежнему все хорошо. Это инструмент исследований и оценки качества исследований. При всех недостатках — это лучшее, что у нас есть, это квинтэссенция научного метода применительно к медицине.
«Доказательная медицина» сегодня — это средство продвижения на рынке, это достояние блогеров, это ярлык, наполненный положительными или негативными эмоциями.
Название утратило связь с содержанием. Теперь есть доказательная гомеопатия и доказательные антипрививочники, доказательная остеопатия и… недавно я столкнулся с доказательной нумерологией.
«Список доказательных врачей — это как Мишлен, только в медицине…». Такое тоже появилось. Мне приходится проводить много собеседований. Молодые люди с ясным взором цитируют Священное писание, пардон, цитируют Гайдлайны и Кокрейновские обзоры, доверяя им как догматам веры.
«Фелицитологический подход, определяющий индивидуально формируемый путь достижения счастливой жизни, повсеместно включает в себя принципы доказательной медицины» - цитата с сайта медицинского центра, предлагающего доказательную медицину в качестве инструмента достижения счастья…
Кто в этом виноват? Мы виноваты. В 2016 году мы проводили исследования в фокус-группах потенциальных пациентов. Словосочетания «доказательная медицина» не знал никто. Знали специалисты – врачи, биологи, далеко не все. Теперь это рекламный слоган, примерно как «наше подсолнечное масло не содержит холестерина». Хотели как лучше, а получилось как всегда. Несли просвещение в массы, а получили карго-культ и модную бизнес-идею.
Но плохо ли это? Нет, это громадный шаг вперед. Да, мы не смогли изменить мир за пределами своей клиники, но смогли изменить информационную среду. Пусть теперь по-прежнему слова «доказательная медицина» ничего не значат, но фонетически эти звуки знакомы каждому, пусть это будет первый шаг на правильном пути.
Выхолащивание верной идеи — это российское страдание? Проклятие Достоевского? Нет, проблема всеобщая. В 1997 году вышла можно уже сказать ставшая классической статья сотрудников Йельского университета A. Feinstein, R. Horwitz «Problems in the "evidence" of "evidence-based medicine"». С тех пор в ведущих медицинских журналах опубликованы тысячи статей о применении принципов evidence-based medicine на практике. Наши западные коллеги не видят, как и мы, альтернативы «медицине, основанной на доказательствах». Они тщательно исследуют ограничения метода и предостерегают от «религиозного увлечения» доказательной медициной.
Ограничений действительно много. Но я бы назвал главным условием успеха применения принципов ЕВМ в клинике способность использовать знания в интересах каждого пациента. Этот принцип-определение ЕВМ был сформулирован 25 лет назад (Komatsu RS. Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current evidence in making decisions about the care of individual patients. Sao Paulo Med J. 1996 May-Jun;114(3):1190-1), но мы еще далеки до его повсеместного внедрения в нашу практику.
Что это значит? Нельзя читать священные тексты гайдлайны, консенсусы и руководства у постели больного, применяя все, что там написано «как есть».
В физике есть понятия «идеального черного тела» и «идеального газа». Это упрощенные модели, позволяющие описать более сложную действительность. В рандомизированных исследованиях изучается «идеальный пациент», которого не существует в природе.
Пациент, который приходит к нам, страдает более чем одним заболеванием, принимает более одного лекарства, на него влияют неисчислимое количество факторов от экологии до семейной истории, он обладает индивидуальными качествами, такими как лишний вес или повышенное жизнелюбие. Все это влияет на результаты лечения и должно учитываться врачом.
Медицинская пресса отражает осознание врачебной общественностью этих затруднений в ясном бестеневом мире «доказательной медицины» через концепцию «клинического суждения, основанного на доказательствах». EBM – основа, первая ступенька в правильной оценке пациента, а не завершенный путь, дорога из желтого кирпича, приводящая в Изумрудный город.
Благими намерениями выложена дорога в ад. Дорога к могиле пациента выложена неотступным следованием клиническим рекомендациям. Следовать им нужно в большинстве случаев, но осознавать их ограничения не менее важно, чем знать содержание. Пациенту с функциональной диспепсией предписывают уничтожение микроба хеликобактера антибиотиками. Мы даже знаем, что это уменьшит «желудочные» симптомы в …9% случаев. На практике я часто ограничиваюсь противокислотным препаратом и антидепрессантом. Такая схема в отношении симптомов многократно более эффективна. Хеликобактера уничтожить нужно, но потом, когда пациент будет чувствовать себя лучше, когда его не будет тошнить одновременно от болезни и от таблеток, когда таблеток будет меньше и мы сможем предсказать их взаимодействие.
Мыслительный труд у постели больного — то, что неизменно во врачебном искусстве тысячи лет.
Врач должен осмыслить все, что ему известно о пациенте, о его болезни, учесть, но не слепо следовать «гайдлайнам и консенсусам» и принять решение в интересах больного.
Бойтесь светлоликих доказательных юношей с ясным взором не меньше кафедральных мракобесов, а, пожалуй, и больше. Последним жизненный опыт подскажет, как меньше вредить. Если адепт «доказательной медицины» принял решение причинить добро, то уже не спастись.
Автор:
Парамонов Алексей Дмитриевич
врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, генеральный директор