Каждый день на приеме оториноларинголога встречаются пациенты, которые на вопрос о сопутствующих заболеваниях отвечают: «хронический тонзиллит». При подробном опросе выясняется: в лучшем случае — это совсем другое (гораздо менее опасное) заболевание, в худшем — пациента ввели в заблуждение, и конкретно этой болезни у него нет. Предлагаем разобраться.
В странах СНГ еще на этапе обучения в институте будущим врачам говорят, что хронический тонзиллит — это инфекционно-аллергическое заболевание, влияющее на весь организм и вызывающее системные осложнения. Основные его признаки: казеозные пробки в миндалинах, гиперемия и отек передних небных дужек, рубцы между миндалинами и небными дужками, увеличение регионарных лимфоузлов. Если опираться на эти признаки, диагноз «хронический тонзиллит» можно ставить каждому второму ребенку и каждому первому взрослому (что и происходит).
По данным зарубежных источников, хронический тонзиллит — это воспаление небных миндалин длительностью не менее 3 месяцев, сопровождающееся постоянной болью в горле, временно купирующееся антибиотиками, а по окончании их приема возобновляющееся снова. По сути, это рецидивирующие острые тонзиллиты, перетекающие один в другой с минимальным периодом благополучия между ними. Под действием разных факторов (неконтролируемый прием антибиотиков — иногда с неправильным антимикробным спектром, снижение иммунных сил организма, сопутствующие заболевания) полного выздоровления не происходит, и возникает новый рецидив. Называть ли какое-либо состояние хроническим тонзиллитом? На сегодняшний день четких критериев нет, и единого мнения специалистов в области отоларингологии не сложилось. Поэтому мы позволим себе взять этот термин в кавычки, так как чаще под ним имеются в виду совершенно разнородные состояния.
Чем чаще всего на самом деле болеет пациент, который получил диагноз «хронический тонзиллит»?
- Тонзиллолитиаз или повышенное образование казеозных пробок. Вопреки распространенному мнению, сами по себе пробки не являются признаком заболевания. Безусловно, при истинном «хроническом тонзиллите»» они могут присутствовать, потому что миндалина нездорова, но в большинстве случаев это связано с другими причинами: постназальным затеком, стоматологическими проблемами, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
- Хронический фарингит. Выглядит как гранулы или вертикальные рельефные полосы на задней стенке глотки. Это лимфоидные образования, которые становятся яркими и увеличенными при постоянном раздражении (причины те же, что и для тонзиллолитиаза) или остром воспалении.
- Гипертрофия небных миндалин. Да, иногда и ее называют «хроническим тонзиллитом». Даже когда пациент прямо говорит, что жалоб никаких нет.
- Гиперемия передних небных дужек. Это даже не диагноз, а просто деталь осмотра, которая, по российским рекомендациям, является признаком «хронического тонзиллита». Означает ровным счетом ничего.
- Рубцовые изменения небных миндалин. Могут появляться после воспаления, но сами по себе не требуют вмешательства.
Отдельно стоит сказать о лабораторной диагностике, консервативном лечении и системных осложнениях.
На данный момент специфичных для небных миндалин лабораторных тестов не существует. Все, что принято назначать (общий анализ крови, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антистрептолизин-О), не относится непосредственно к тонзиллиту, а только дополняет анамнез, что иногда позволяет выстроить общую картину, а то и вовсе не несет клинического смысла.
Консервативного лечения истинного «хронического тонзиллита», увы, не существует. Промывание миндалин не спасает пациента ни от очередного сезонного ОРВИ, ни от острого бактериального тонзиллита. Механическое «очищение» миндалин может помочь при скоплении казеозных масс в рубцах с формированием тонзиллолита и возникновением чувства инородного тела/распирания. Большое «но»: курс промывания, как правило, не требуется, врачу достаточно механически удалить тонзиллярный камень, если он плотный и большой. Процедура, по сути, гигиеническая, а не лечебная. Здесь еще раз надо подчеркнуть, что тонзиллолит сам по себе не является патологическим образованием, которое может привести к каким-то серьезным последствиям. Если он не мешает пациенту, не вызывает неприятных ощущений, особых показаний убирать его нет. Состав тонзиллолита соответствует составу зубного камня, он не является источником бактериального роста.
Системные осложнения «хронического тонзиллита». Здесь также нужна оговорка. Если мы имеем дело с гипертрофией миндалин, рефлюкс-фарингитом, тонзилоллитами, эти состояния никак не скажутся на других болезнях, которые есть у пациента. Не утяжелят их и не уменьшат после удаления миндалин, например.
Тяжелые осложнения на сердце, почки и суставы может вызывать каждый эпизод и каждый рецидив острого стрептококкового тонзиллита при отсутствии своевременного полноценного лечения антибиотиками.
Те состояния, о которых мы писали выше (тонзиллолитиаз, хронический фарингит, рефлюкс-фарингит, покраснение передних дужек, рубцовые изменения миндалин), не представляют угрозы в рамках развития осложнений с поражением сердца и почек и не требуют активных диагностических и лечебных мероприятий.
Главное, что должен сделать врач — ответить на вопрос: «Это стрептококковая инфекция?» От ответа зависит прогноз и лечение.
Второе, о чем должен думать ЛОР — связаны ли повреждения глотки и миндалин с забросом из желудка (рефлюксом)? Опытный врач с высокой вероятностью отвечает на этот вопрос уже при осмотре, хотя окончательный ответ пациент получает на приеме гастроэнтеролога.
Важное значение для улучшения качества жизни пациентов, имеющих подобные состояния, является гигиена миндалин, лечение рефлюксной болезни, если она установлена, своевременное лечение острого бактериального воспаления и корректное использование антибактериальных препаратов — только по назначению врача. Последнее позволяет сохранить эффективность основных антибактериальных препаратов для лечения острых бактериальных заболеваний, как у конкретного пациента, так и у популяции в целом.
Автор:
