От измеримого качества к карго-культу.
Тяжелый путь обратно.
Мы прошли путь от полного незнания пациентом термина «доказательная медицина» (по данным маркетинговых исследований в 2016 году) до формирования рынка этого «особого вида медицины» — к 2023 году.
В действительности никакой особенной «доказательной медицины» применительно к пациенту существовать не должно. Это должен быть единственный доступный в современном мире подход, основанный на научном взгляде на мир. То есть медицина либо «основана на доказательствах», либо не основана ни на чем.
По моему глубокому убеждению, клиники, практикующие ненаучные виды медицины, должны лишаться лицензий, врачи, участвующие в подобных «программах», — перестать практиковать.
Никакой медицины, кроме «доказательной», быть не должно. Врач, принимая решение о диагнозе или способе лечения, должен опираться на научные данные — доказательства.
Доказательства эффективности препаратов и качества диагностических критериев получают в исследованиях. В идеале — рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Не во всех случаях этот тип исследований возможен, тогда применяют лучшее из возможного — когортные, случай-контроль и другие.
Главное отличие этого подхода — врач знает, почему он принял именно такое решение и может сослаться на исследование. Доказательная медицина не идеальна, но это лучшее, что у нас есть. Именно она позволила радикально снизить число инфарктов, инсультов, рака толстой кишки, рака желудка. Не только снизить, но и измерить индивидуальный риск пациента.
И тут мы попадаем в две ловушки, противоположные по своему смыслу.
Первая ловушка — желание упростить, создать списки неправильных лекарств «фуфломицинов» и этим ограничиться. Это не медицина. Это не наука. Это карго-культ медицины. Да, препараты без доказанной эффективности мы в Рассвете не назначаем, но не потому, что их кто-то включил в список, а потому, что знаем исследования, где они не работали, или знаем, что качественных исследований по ним не было вовсе.
Вторая ловушка — нет учета реальных особенностей пациента. В клинических исследованиях участвует «идеальный пациент»: средних лет, без сопутствующих заболеваний, не принимающий большое количество препаратов. А на приеме мы видим и ребенка, и пожилого человека с десятком болезней, принимающего десяток лекарств с трудно предсказуемыми взаимодействиями.
Что же делать? Отказываться от принципов доказательной медицины и возвращаться к концепции «клинического мышления»? Парадокс в том, что эти подходы не противоречат друг другу. Врач по-прежнему должен думать у постели больного и сопоставлять факты, но сегодня он должен отдавать предпочтение фактам, полученным в исследованиях, а не интуиции или мнению старшего товарища.
Этот современный этап развития доказательной медицины назвали «клинические решения, основанные на доказательствах». Доказательная медицина сегодня проверяет не только эффективность препаратов, но и саму себя. Насколько следование протоколу продлило жизнь, улучшило его качество? Мы получаем и такие ответы.
Поэтому в клинике Рассвет мы опираемся на факты, полученные в исследованиях, но по-прежнему думаем головой, тогда пациент получит лучшую помощь и не умрет от опечатки в списке «фуфломицинов».
Парамонов Алексей Дмитриевич
врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог, медицинский директор клиники Рассвет